Eficácia analgésica de TTPB bilateral guiado por US vs ESPB em pacientes pediátricos submetidos a cirurgias cardíacas corretivas

I. Desenho do estudo e randomização

Nosso estudo será desenhado para estimar o efeito analgésico do bloqueio do plano do músculo transverso torácico bilatral em injeção única em comparação com o bloqueio do plano do eretor da espinha em pacientes pediátricos submetidos a cirurgias cardíacas corretivas, incluindo reparo de defeito do septo atrial (CIA), reparo do defeito do septo ventricular (CIV) , reparo do canal atrioventricular (AV), procedimento de Glenn, procedimento de Fontan e ressecção da membrana subaórtica. Nosso resultado primário será a dose total de bolus de fentanil intra-operatório.

A randomização será realizada usando um gerador de números aleatórios online. Os códigos dos pacientes serão colocados em envelopes opacos selados sequencialmente numerados por um assistente de pesquisa que não esteja envolvido no estudo. Um médico não envolvido no manejo do paciente será responsável por abrir o envelope e dar as instruções contidas em cada envelope ao anestesiologista especialista em fazer o ESPB em pacientes incluídos no grupo de bloqueio. Este anestesiologista especialista não estará envolvido na coleta de dados, mas outro anestesista que desconheça o tipo de bloqueio será responsável pelo manejo do paciente e pela coleta de dados intraoperatórios e pós-operatórios.

II. Cenário e localização do estudo

O estudo será realizado no centro cirúrgico cardiotorácico pediátrico do Hospital Pediátrico Abu El Reesh - Universidade do Cairo.

III. População do estudo

O estudo será realizado em pacientes pediátricos de 2 meses a 4 anos, estado físico ASA II e III, submetidos a cirurgias cardíacas corretivas (com incisão de esternotomia mediana). Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em um dos 3 grupos Grupo (A): (Grupo controle): Este grupo receberá infusão de fentanil na dose de (0,5 μg/kg/h) durante toda a operação.

Grupo (B): Este grupo receberá infusão de fentanil na dose de (0,5 μg/kg/h) durante toda a operação mais ESPB bilateral guiado por ultrassom, que será feito injetando 0,4 ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) em cada lado.

Grupo (C): Este grupo receberá infusão de fentanil na dose de (0,5 μg/kg/h) durante toda a operação mais TTPB bilateral guiada por ultrassom que será feito por injeção de 0,4 ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) em cada lado.

4. Procedimentos de estudo

-Pré-operatório:-

Todos os pacientes comparecerão na sala de pré-anestesia com seus pais 1 hora antes do procedimento após aprovação do comitê de ética em pesquisa e consentimento informado.

O histórico detalhado dos pais será obtido, seguido de um exame clínico completo e detalhado da criança, e todas as investigações, incluindo hemograma, perfil de coagulação, enzimas hepáticas, testes de função renal, radiografia, ecocardiografia/cateterismo cardíaco e tipagem sanguínea serão verificadas.

-Intraoperatório:-

Pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e ECG serão aplicados a todos os pacientes. Todos os pacientes serão pré-medicados com midazolam 2mg/Kg intramuscular e atropina 0,2 mg/Kg 20 minutos antes da indução anestésica.

A anestesia será induzida em todos os pacientes por sevoflurano 5% em 50% O2 seguido de colocação de cânula IV periférica e administração IV de fentanil (0,5 µg/kg). A intubação endotraqueal oral será facilitada por atracúrio IV 0,5 mg/kg e, em seguida, o capnograma será conectado ao monitor de CO2 expirado e o relaxamento muscular será mantido por infusão de atracúrio na dose de 0,5 mg/kg/h.

Todos os pacientes serão ventilados mecanicamente usando o modo de pressão controlada com FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, relação I:E de 1:2, pico de pressão inspiratória (PIP) será definido para fornecer um volume corrente de 6-8 ml/kg e a frequência respiratória será de 15 a 35 ciclos/minuto de acordo com a idade. Nosso objetivo é manter o CO2 corrente final entre 30-40 mmHg. Isoflurano será usado para manutenção da anestesia.

Após a inserção de um cateter venoso central e uma cânula arterial, será colocada sonda de temperatura nasofaríngea.

Os pacientes do Grupo A receberão infusão de fentanil na dose de (0,5 μg/kg/h) durante toda a operação.

Os pacientes do Grupo B receberão infusão de fentanil na dose de (0,5 μg/kg/h), além de bloqueio do plano eretor da espinha bilateral guiado por ultrassom, injetando 0,4ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) de cada lado da seguinte forma:

Sob rigorosas precauções assépticas, o processo espinhoso T3 será localizado por palpação e contagem regressiva a partir do processo espinhoso C7.

Um transdutor de ultrassom linear de alta frequência de 12 MHz será colocado em uma orientação longitudinal 3 cm lateral ao processo espinhoso de T3 correspondente ao processo transverso de T2.

Três músculos; trapézio (mais acima), romboides maiores (meio) e eretores da espinha (mais abaixo) serão identificados acima do processo transverso hiperecóico.

Usando a abordagem no plano, uma agulha de 25 G será inserida na direção caudal-cefálica, até que a ponta esteja profundamente ao músculo eretor da espinha.

A localização correta da ponta da agulha será confirmada injetando 3 mL de solução salina normal e visualizando a distribuição linear do AL (ou seja, hidrodissecção) no plano fascial entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso.

Agora, 0,4 ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) será injetado e visualizando a propagação linear do AL (ou seja, hidrodissecção) no plano fascial entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso.

Os pacientes do Grupo C receberão infusão de fentanil na dose de (0,5 μg/kg/h) mais bloqueio do plano do músculo transverso torácico bilateral guiado por ultrassom, injetando 0,4ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) em cada lado da seguinte forma:

Sob rigorosas precauções assépticas, o espaço intercostal T4-T5 é identificado sob US usando a sonda US no plano longitudinal 1 cm lateral à borda esternal. Um transdutor linear de alta frequência é usado.

Em seguida, uma visão sagital paraesternal do músculo intercostal e do músculo transverso do tórax entre a 4ª e a 5ª costela é visualizada acima da pleura e uma agulha de 22G, 5-10 cm é inserida no plano (de acordo com o habitus corporal do paciente e anatomia relevante) ao transdutor com bisel até que a ponta da agulha se localize nos músculos transversos do tórax.

Após excluir a colocação intravascular e intrapleural, o anestésico local é administrado bilateralmente, injetando 0,4ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) em cada lado.

Após 15 min, a incisão da pele será iniciada e a analgesia de resgate por um bolus de (Fentanil 1mcg/kg) será administrada aos pacientes de cada grupo. Se a pressão arterial média (MBP) ou a frequência cardíaca (FC) aumentarem mais de 20% das leituras basais (registradas 5 minutos após a intubação), desde que não haja outra causa dessas alterações hemodinâmicas, como anestesia inadequada e complicações cirúrgicas.

O bloqueio será considerado falhado se o paciente necessitar de mais de dois bolus de fentanil durante os primeiros 30 minutos da incisão da pele e este caso será excluído do estudo.

-Pós-operatório:- Todos os pacientes receberão alta para a UTI pediátrica, onde receberão paracetamol na dose de 15 mg/kg I.V. a cada 6 horas como protocolo padrão em nossa unidade.

Ferramentas de medição:

Intraoperatório:

• A dose total de fentanil será calculada.
• Os sinais vitais, incluindo FC e PAM, serão registrados nos seguintes intervalos; (T1: leitura inicial 5 min após a intubação, T2: após incisão na pele, T3: após esternotomia, T4: após canulação aórtica, T5: após desmame do bypass e T6: após fechamento da pele).

Na UTI Pediátrica:

• Tempo (em minutos) até a 1ª analgesia de resgate no pós-operatório (Fentanila), que será definido como o tempo decorrido entre a aplicação do bloqueio e o escore FLACC do paciente (Tabela 1) igual ou superior a 4.
• O consumo total de Fentanil durante as primeiras 12 horas de pós-operatório será calculado.
• Hemodinâmica, incluindo FC e PAM imediatamente após a admissão na UTI e depois aos 60 min, 2 horas, 4 horas, 8 horas e 12 horas
• A incidência de complicações como vômito pós-operatório, formação de hematoma, coceira, toxicidade do anestésico local.

• Avaliação do escore de dor imediatamente após a admissão na UTI e aos 60 minutos, 2 horas, 4 horas, 8 horas e 12 horas de pós-operatório pelo escore FLACC

  • Como avaliar a dor usando o escore FLACC:

    1. Face

       ● Marque 0 ponto se o paciente tiver um rosto relaxado, contato visual e interesse pelo ambiente

       • Marque 1 ponto se o paciente tiver um olhar preocupado, com sobrancelhas abaixadas, olhos parcialmente fechados, bochechas levantadas, boca franzida
       • Marque 2 pontos se o paciente tiver sulcos profundos na testa, com olhos fechados, boca aberta e linhas profundas ao redor do nariz/lábios

    2. pernas

       ● Marque 0 pontos se o paciente tiver tônus ​​e movimento habituais nos membros (pernas e braços)

       • Marque 1 ponto se o paciente apresentar aumento do tônus, rigidez, tensão, flexão/extensão intermitente dos membros
       • Marque 2 pontos se o paciente apresentar hipertonicidade, pernas tensas, flexão/extensão exagerada dos membros, tremores.

    3. Atividade

       ● Marque 0 pontos se o paciente se mover com facilidade e liberdade, atividade/restrições normais

       ● Marque 1 ponto se o paciente mudar de posição, hesitar em se mover, se defender, torso tenso, pressão em parte do corpo

       ● Marque 2 pontos se o paciente estiver em posição fixa, balançando, movendo a cabeça de um lado para o outro, esfregando parte do corpo.

    4. Chorar

       ● Marque 0 pontos se o paciente não chorar/gemer acordado ou dormindo

       ● Marque 1 ponto se o paciente apresentar gemidos, choros, choramingos, suspiros ocasionais

       ● Marque 2 pontos se o paciente apresentar gemidos, choros e grunhidos frequentes/contínuos.

    5. Consolabilidade ● Marque 0 ponto se o paciente estiver calmo e não precisar de consolo ● Marque 1 ponto se o paciente responder ao conforto por toque ou fala em ½ a 1 minuto

       • Marque 2 pontos se o paciente necessitar de consolo constante ou se for incapaz de consolar. A dor foi avaliada pela escala observacional pediátrica de 10 pontos "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) pain score". se o escore FLACC do paciente for igual ou superior a 4, ele receberá morfina i.v 0,1mg/kg .