双侧超声引导 TTPB 与 ESPB 对接受矫正心脏手术的儿科患者的镇痛效果

一、研究设计和随机化

我们的研究旨在评估单次注射双侧胸横肌平面阻滞与竖脊肌平面阻滞相比对接受心脏矫正手术（包括房间隔缺损 (ASD) 修复、室间隔缺损 (VSD) 修复）的儿科患者的镇痛效果、房室 (AV) 管修复、Glenn 手术、Fontan 手术和主动脉下膜切除术。 我们的主要结果将是术中芬太尼推注的总剂量。

随机化将通过使用在线随机数生成器来实现。 患者代码将由未参与研究的研究助理放入按顺序编号的密封不透明信封中。 不参与患者管理的医生将负责打开信封，并将每个信封中包含的说明提供给擅长对区块组中的患者进行 ESPB 的麻醉师。 这位麻醉专家不会参与收集数据，但另一名不知道阻滞类型的麻醉师将负责患者管理和收集术中和术后数据。

二。学习环境和地点

该研究将在开罗大学 Abu El Reesh 儿科医院的儿科心胸外科手术室进行。

三、研究人群

该研究将在 2 个月至 4 岁的儿科患者中进行，ASA II 和 III 接受矫正心脏手术（中线胸骨切开术）。 患者将被随机分配到 3 组中的一组 (A)：（对照组）：该组将在整个手术过程中以 (0.5 μg/kg/h) 的剂量接受芬太尼输注。

(B) 组：该组将在整个手术过程中以 (0.5 μg/kg/h) 的剂量接受芬太尼输注，加上超声引导的双侧 ESPB，这将通过注射 0.4 ml/kg（布比卡因的 1:1 溶液）来完成每侧 0.25% 和利多卡因 1%。

(C) 组：该组将在整个手术过程中以 (0.5 μg/kg/h) 的剂量接受芬太尼输注，加上超声引导下的双侧 TTPB，这将通过注射 0.4 ml/kg（布比卡因的 1:1 溶液）来完成每侧 0.25% 和利多卡因 1%。

四、学习程序

-术前：-

所有患者经研究伦理委员会批准并知情同意后，于术前1小时由父母陪同进入预麻醉室。

将收集父母的详细病史，然后对孩子进行全面详细的临床检查，然后检查所有调查，包括 CBC、凝血曲线、肝酶、肾功能测试、CXR、超声心动图/心导管插入术和血型。

-术中：-

无创血压、脉搏血氧仪和心电图将应用于所有患者。 所有患者将在麻醉诱导前 20 分钟通过肌肉注射咪达唑仑 2mg/Kg 和阿托品 0.2mg/Kg 进行术前给药。

在 50% O2 中使用 sevoflurane5% 对所有患者进行麻醉，然后放置外周 I.V 插管和静脉注射芬太尼（0.5 µg/kg）。 IV 阿曲库铵 0.5 mg/kg 将促进口服气管插管，然后连接二氧化碳描记图以监测潮气末 CO2，肌肉松弛将通过阿曲库铵以 0.5 mg/kg/hr 的剂量输注来维持。

所有患者都将使用压力控制模式进行机械通气，FiO2 50%，PEEP 5 cmH2O，I:E 比率为 1:2，峰值吸气压力 (PIP) 将设置为提供 6-8 ml/kg 的潮气量和呼吸频率将根据年龄为15至35次/分钟。 我们的目标是将潮气末 CO2 保持在 30-40 mmHg 之间。 异氟醚将用于维持麻醉。

插入中心静脉导管和动脉插管后，将放置鼻咽温度探头。

A组患者全程输注芬太尼（0.5 μg/kg/h）。

B组患者将接受剂量为（0.5μg/kg/h）的芬太尼输注，此外超声引导双侧竖脊肌平面阻滞注射0.4ml/kg（布比卡因0.25%和利多卡因1%的1:1溶液）在每一边如下：

在严格的无菌预防措施下，T3 棘突将从 C7 棘突触诊和倒计时定位。

高频 12 MHz 线性超声换能器将放置在对应于 T2 横突的 T3 棘突横向 3 厘米的纵向方向上。

三块肌肉；斜方肌（最上面）、大菱形肌（中间）和竖脊肌（最下面）将被识别为优于高回声横突。

使用平面内方法，将 25 G 针头沿尾端方向插入，直到针尖深入竖脊肌。

正确的针尖位置将通过注射 3 mL 生理盐水并在竖脊肌和横向过程之间的筋膜平面中可视化线性 LA 扩散（即水分离）来确认。

现在，将注射 0.4 ml/kg（0.25% 布比卡因和 1% 利多卡因的 1:1 溶液），并在竖脊肌和横突之间的筋膜平面中观察线性 LA 扩散（即水分离）。

C 组患者将接受剂量为（0.5 μg/kg/h）的芬太尼输注加超声引导双侧胸横肌平面阻滞注射 0.4ml/kg（0.25% 布比卡因和 1% 利多卡因的 1:1 溶液）每一方如下：

在严格的无菌预防措施下，T4-T5 肋间隙在美国使用美国探头在胸骨边缘外侧 1 厘米的纵向平面中识别。 使用高频线性换能器。

接下来，在胸膜上方观察第 4 和第 5 肋骨之间的肋间肌和胸横肌的胸骨旁矢状位图，并在平面内插入一根 22G、5-10 厘米的针（根据患者的体型和相关解剖结构）向上倾斜到换能器，直到针尖位于胸横肌中。

在排除血管内和胸膜内放置后，通过在每侧注射 0.4ml/kg（布比卡因 0.25% 和利多卡因 1% 的 1:1 溶液）双侧进行局部麻醉。

15分钟后，开始皮肤切开，给每组患者推注（芬太尼1mcg/kg）抢救镇痛。 如果平均血压 (MBP) 或心率 (HR) 增加超过基线读数的 20%（插管后 5 分钟记录），前提是这些血流动力学变化没有其他原因，例如麻醉不充分和手术并发症。

如果患者在皮肤切口的前 30 分钟内需要两次以上的芬太尼推注，则该阻滞将被视为失败的阻滞，并且这种情况将被排除在研究之外。

-术后：- 所有患者都将出院到儿科 ICU，在那里他们将接受剂量为 15 mg/kg I.V. 的扑热息痛。作为我们单位的标准协议，每 6 小时一次。

测量工具：

术中：

• 将计算芬太尼的总剂量。
• 将按以下时间间隔记录包括 HR 和 MBP 在内的生命体征； （T1：插管后 5 分钟的基线读数，T2：皮肤切开后，T3：胸骨切开术后，T4：主动脉插管后，T5：旁路撤机后，T6：皮肤闭合后）。

在儿科重症监护室：

• 手术后第一次镇痛（芬太尼）的时间（以分钟为单位），定义为给予阻滞和患者 FLACC 评分（表 1）等于或大于 4 之间经过的时间。
• 将计算术后第一个 12 小时内芬太尼的总消耗量。
• 进入 ICU 后即刻的血流动力学，包括 HR 和 MBP，然后是 60 分钟、2 小时、4 小时、8 小时和 12 小时
• 术后呕吐、血肿形成、瘙痒、局麻药中毒等并发症的发生率。

• 入ICU后即刻疼痛评分评估，术后60分钟、2小时、4小时、8小时、12小时FLACC评分

  • 如何使用 FLACC 评分评估疼痛：

    1. 脸

       ● 如果患者面部放松、目光接触并对周围环境感兴趣，则得 0 分

       • 如果患者有忧虑的表情，压低眉毛，半闭眼睛，抬高脸颊，噘起嘴巴，则得 1 分
       • 如果患者前额有深皱纹，闭眼、张嘴和鼻子/嘴唇周围有深纹，则得分 2 分

    2. 腿

       ● 如果患者的语气和四肢（腿和手臂）动作正常，则得 0 分

       • 如果患者出现四肢张力增加、僵硬、紧张、间歇性屈曲/伸展，则得 1 分
       • 如果患者有过度紧张、腿部紧绷、四肢过度屈曲/伸展、震颤，则记 2 分。

    3. 活动

       ● 如果患者活动自如、活动自如、活动/限制正常，则得 0 分

       ● 如果患者变换姿势、移动犹豫、警惕、躯干紧张、身体部位受压，则得 1 分

       ● 如果患者处于固定位置、摇摆、左右头部运动、摩擦身体部位，则得 2 分。

    4. 哭

       ● 如果患者在醒着或睡着时没有哭泣/呻吟，则得 0 分

       ● 如果患者偶尔有呻吟、哭泣、呜咽、叹息，则得 1 分

       ● 如果患者有频繁/持续的呻吟、哭泣、咕噜声，得 2 分。

    5. 可安慰性 ● 如果患者平静且不需要安慰，则得 0 分 ● 如果患者在 ½- 1 分钟内通过触摸或谈话对安慰做出反应，则得 1 分

       • 如果患者需要持续安慰或无法安慰，则得 2 分。 通过儿科观察性 10 分制“面部、腿部、活动、哭泣、可安慰性 (FLACC) 疼痛评分”评估疼痛。 如果患者 FLACC 评分等于或大于 4，他将接受吗啡静脉注射 0.1mg/kg。