Eficacia analgésica de la TTPB vs ESPB guiada por ecografía bilateral en pacientes pediátricos sometidos a cirugías cardíacas correctivas

I. Diseño del estudio y aleatorización

Nuestro estudio estará diseñado para estimar el efecto analgésico del bloqueo del plano del músculo torácico transverso bilatral de una sola inyección en comparación con el bloqueo del plano del erector de la columna en pacientes pediátricos que se someten a cirugías cardíacas correctivas, incluida la reparación del defecto del tabique auricular (ASD), reparación del defecto del tabique ventricular (VSD). , reparación del canal auriculoventricular (AV), procedimiento de Glenn, procedimiento de Fontan y resección de la membrana subaórtica. Nuestro resultado primario será la dosis total de bolos de fentanilo intraoperatorios.

La aleatorización se logrará mediante el uso de un generador de números aleatorios en línea. Los códigos de los pacientes serán colocados en sobres opacos sellados y numerados secuencialmente por un asistente de investigación que no participe en el estudio. Un médico no implicado en el manejo del paciente será el encargado de abrir el sobre y dar las instrucciones contenidas en cada sobre al anestesiólogo experto en la realización de la ESPB en pacientes incluidos en el grupo bloque. Este anestesiólogo experto no intervendrá en la recogida de datos, sino que otro anestesista ciego al tipo de bloqueo se encargará del manejo del paciente y de la recogida de datos intraoperatorios y postoperatorios.

II. Entorno y ubicación del estudio

El estudio se llevará a cabo en el quirófano cardiotorácico pediátrico del Hospital Pediátrico Abu El Reesh - Universidad de El Cairo.

tercero Población de estudio

El estudio se realizará en pacientes pediátricos de 2 meses a 4 años, ASA II y III sometidos a cirugías cardíacas correctivas (con incisión de esternotomía en la línea media). Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de 3 grupos Grupo (A): (Grupo de control): Este grupo recibirá una infusión de fentanilo a una dosis de (0,5 μg/kg/h) durante toda la operación.

Grupo (B): Este grupo recibirá una infusión de fentanilo a una dosis de (0,5 μg/kg/h) durante toda la operación más BSP bilateral guiada por ecografía que se realizará inyectando 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína 0,25% y lidocaína al 1%) en cada lado.

Grupo (C): Este grupo recibirá infusión de fentanilo a una dosis de (0,5 μg/kg/h) durante toda la operación más TTPB bilateral guiada por ecografía que se realizará inyectando 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína 0,25% y lidocaína al 1%) en cada lado.

IV. Procedimientos de estudio

-Preoperatorio:-

Todos los pacientes acudirán a la sala de preanestesia con sus padres 1 hora antes del procedimiento previa aprobación del comité ético de investigación y consentimiento informado.

Se tomará el historial detallado de los padres, seguido de un examen clínico completo y detallado del niño, luego se verificarán todas las investigaciones, incluidos CBC, perfil de coagulación, enzimas hepáticas, pruebas de función renal, CXR, ecocardiografía / cateterismo cardíaco y grupo sanguíneo.

-Intraoperatorio:-

A todos los pacientes se les aplicará presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y ECG. Todos los pacientes serán premedicados con midazolam intramuscular 2 mg/Kg y atropina 0,2 mg/Kg 20 minutos antes de la inducción anestésica.

La anestesia se inducirá en todos los pacientes con sevoflurano al 5 % en O2 al 50 %, seguido de la colocación de una cánula I.V periférica y la administración IV de fentanilo (0,5 µg/kg). La intubación endotraqueal oral se facilitará con 0,5 mg/kg de atracurio IV y luego se conectará un capnograma para monitorear el CO2 al final de la espiración y se mantendrá la relajación muscular mediante una infusión de atracurio en una dosis de 0,5 mg/kg/h.

Todos los pacientes serán ventilados mecánicamente utilizando el modo de presión controlada con FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, relación I:E de 1:2, la presión inspiratoria máxima (PIP) se configurará para administrar un volumen tidal de 6-8 ml/kg y la frecuencia respiratoria será de 15 a 35 ciclos/minuto según la edad. Nuestro objetivo es mantener el CO2 corriente final entre 30-40 mmHg. Se utilizará isoflurano para el mantenimiento de la anestesia.

Después de la inserción de un catéter venoso central y una cánula arterial, se colocará una sonda de temperatura nasofaríngea.

Los pacientes del Grupo A recibirán una infusión de fentanilo a una dosis de (0,5 μg/kg/h) durante toda la operación.

Los pacientes del Grupo B recibirán una infusión de fentanilo a una dosis de (0,5 μg/kg/h) además del bloqueo del plano erector de la columna bilateral guiado por ecografía mediante la inyección de 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25 % y lidocaína al 1 %). a cada lado de la siguiente manera:

Bajo estrictas precauciones asépticas, la apófisis espinosa T3 se localizará mediante la palpación y la cuenta regresiva desde la apófisis espinosa C7.

Se colocará un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia de 12 MHz en una orientación longitudinal 3 cm lateral a la apófisis espinosa T3 correspondiente a la apófisis transversa T2.

Tres músculos; el trapecio (superior), el romboides mayor (medio) y el erector de la columna (inferior) se identificarán por encima del proceso transverso hiperecoico.

Usando un enfoque en el plano, se insertará una aguja de 25 G en dirección caudal-cefálica, hasta que la punta esté profunda al músculo erector de la columna.

La ubicación correcta de la punta de la aguja se confirmará inyectando 3 ml de solución salina normal y visualizando la extensión lineal de LA (es decir, hidrodisección) en el plano fascial entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso.

Ahora, se inyectarán 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25 % y lidocaína al 1 %) y se visualizará la extensión lineal de la LA (es decir, hidrodisección) en el plano fascial entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso.

Los pacientes del Grupo C recibirán una infusión de fentanilo a una dosis de (0,5 μg/kg/h) más bloqueo del plano del músculo torácico transverso bilateral guiado por ecografía mediante la inyección de 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25 % y lidocaína al 1 %) al cada lado de la siguiente manera:

Bajo estrictas precauciones asépticas, el espacio intercostal T4-T5 se identifica bajo ecografía usando la sonda ecográfica en el plano longitudinal 1 cm lateral al borde esternal. Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia.

A continuación, se visualiza una vista sagital paraesternal del músculo intercostal y el músculo torácico transverso entre la 4.ª y la 5.ª costilla por encima de la pleura y se inserta una aguja de 22G de 5-10 cm en el plano (según la constitución corporal del paciente y la anatomía relevante) al transductor con bisel hacia arriba hasta que la punta de la aguja se ubique en los músculos transversos del tórax.

Después de excluir la colocación intravascular e intrapleural, se administra anestesia local bilateralmente inyectando 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25 % y lidocaína al 1 %) en cada lado.

A los 15 min se iniciará la incisión cutánea y se administrará analgesia de rescate mediante bolo de (Fentanyl 1mcg/kg) a los pacientes de cada grupo. Si la presión arterial media (PAM) o la frecuencia cardíaca (FC) aumentaron más del 20 % de las lecturas iniciales (registradas 5 minutos después de la intubación), siempre que no haya otra causa de estos cambios hemodinámicos, como anestesia inadecuada y complicaciones quirúrgicas.

El bloqueo se considerará un bloqueo fallido si el paciente requerirá más de dos bolos de fentanilo durante los primeros 30 minutos de la incisión en la piel y este caso será excluido del estudio.

-Postoperatorio:- Todos los pacientes serán dados de alta a la UCI pediátrica donde recibirán paracetamol en dosis de 15 mg/ kg I.V. cada 6 horas como protocolo estándar en nuestra unidad.

Herramientas de medición:

Intraoperatorio:

• Se calculará la dosis total de fentanilo.
• Los signos vitales, incluidos HR y MBP, se registrarán en los siguientes intervalos; (T1: lectura inicial 5 min después de la intubación, T2: después de la incisión en la piel, T3: después de la esternotomía, T4: después de la canulación aórtica, T5: después del retiro del bypass y T6: después del cierre de la piel).

En la UCI pediátrica:

• Tiempo (en minutos) hasta la 1ra analgesia de rescate postoperatoria (Fentanilo) que se definirá como el tiempo transcurrido entre dar el bloqueo y un puntaje FLACC del paciente (Tabla 1) igual o mayor a 4.
• Se calculará el consumo total de fentanilo durante las primeras 12 horas posteriores a la operación.
• Hemodinámica, incluidas FC y PAM, inmediatamente después del ingreso en la UCI y luego a los 60 min, 2 h, 4 h, 8 h y 12 h
• La incidencia de complicaciones como vómitos postoperatorios, formación de hematomas, prurito, toxicidad por anestésicos locales.

• Evaluación de la puntuación del dolor inmediatamente después de la admisión a la UCI y luego a los 60 minutos, 2 horas, 4 horas, 8 horas y 12 horas después de la operación mediante la puntuación FLACC

  • Cómo evaluar el dolor usando la puntuación FLACC:

    1. Rostro

       ● Otorgue 0 puntos si el paciente tiene una cara relajada, contacto visual e interés en el entorno.

       • Otorgue 1 punto si el paciente tiene una mirada preocupada en la cara, con las cejas bajadas, los ojos parcialmente cerrados, las mejillas levantadas, la boca fruncida
       • Otorgue 2 puntos si el paciente tiene surcos profundos en la frente, con los ojos cerrados, la boca abierta y líneas profundas alrededor de la nariz/labios

    2. Piernas

       ● Otorgue 0 puntos si el paciente tiene el tono y el movimiento habituales de las extremidades (piernas y brazos)

       • Otorgue 1 punto si el paciente tiene aumento del tono, rigidez, tensión, flexión/extensión intermitente de las extremidades
       • Otorgue 2 puntos si el paciente tiene hipertonicidad, piernas tensas, flexión/extensión exagerada de las extremidades, temblores.

    3. Actividad

       ● Otorgue 0 puntos si el paciente se mueve con facilidad y libertad, actividad normal/restricciones

       ● Otorgue 1 punto si el paciente cambia de posición, indeciso para moverse, en guardia, torso tenso, presión en una parte del cuerpo

       ● Otorgue 2 puntos si el paciente está en una posición fija, meciéndose, moviendo la cabeza de un lado a otro, frotando una parte del cuerpo.

    4. Llorar

       ● Otorgue 0 puntos si el paciente no llora ni se queja despierto o dormido

       ● Obtenga 1 punto si el paciente tiene gemidos, llantos, gemidos, suspiros ocasionales

       ● Otorgue 2 puntos si el paciente tiene gemidos, llantos o gruñidos frecuentes/continuos.

    5. Consolabilidad ● Otorgue 0 puntos si el paciente está tranquilo y no requiere que lo consuelen ● Otorgue 1 punto si el paciente responde al consuelo tocándolo o hablando en ½-1 minuto

       • Otorgue 2 puntos si el paciente requiere consuelo constante o no puede consolarlo. El dolor se evaluó mediante la escala de observación pediátrica de 10 puntos "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) pain score.and si la puntuación FLACC del paciente es igual o superior a 4, recibirá morfina i.v. 0,1 mg/kg.