Analgetisk effekt av bilateral amerikansk veiledet TTPB vs ESPB hos pediatriske pasienter som gjennomgår korrigerende hjertekirurgi

I. Studiedesign og randomisering

Studien vår vil bli utformet for å estimere den smertestillende effekten av bilatral transversus thoraxmuskelplanblokk med ett enkelt skudd sammenlignet med den av erector spinae-planblokk hos pediatriske pasienter som gjennomgår korrigerende hjerteoperasjoner inkludert reparasjon av atrieseptumdefekt (ASD), reparasjon av ventrikkelseptumdefekt (VSD). , atrioventrikulær (AV) kanalreparasjon, Glenn-prosedyre, Fontan-prosedyre og subaortamembranreseksjon. Vårt primære resultat vil være den totale dosen av intraoperative fentanylboluser.

Randomisering vil bli oppnådd ved å bruke en online tilfeldig tallgenerator. Pasientkoder vil bli plassert i sekvensielt nummererte forseglede ugjennomsiktige konvolutter av en forskningsassistent som ikke er involvert i studien. En lege som ikke er involvert i pasientbehandling vil være ansvarlig for å åpne konvolutten og gi instruksjonene i hver konvolutt til anestesilegen som er ekspert på å utføre ESPB hos pasienter som er inkludert i blokkgruppen. Denne anestesilegen vil ikke være involvert i å samle inn data, men en annen anestesilege som er blindet for blokkeringstypen vil være ansvarlig for pasientbehandling og innsamling av intraoperative og postoperative data.

II. Studiemiljø og plassering

Studien vil bli utført i den pediatriske kardiotorakale operasjonssalen i Abu El Reesh Pediatric Hospital - Cairo University.

III. Studiepopulasjon

Studien vil bli utført på pediatriske pasienter i alderen 2 måneder - 4 år, ASA II og III som gjennomgår korrigerende hjerteoperasjoner (med midtlinje sternotomisnitt). Pasientene vil bli tilfeldig fordelt i en av 3 grupper Gruppe (A): (Kontrollgruppe): Denne gruppen vil motta fentanylinfusjon i en dose på (0,5 μg/kg/t) gjennom hele operasjonen.

Gruppe (B): Denne gruppen vil få fentanylinfusjon i en dose på (0,5 μg/kg/t) gjennom hele operasjonen pluss ultralydveiledet bilateral ESPB som vil bli gjort ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain) 0,25 % og lidokain 1 %) på hver side.

Gruppe (C): Denne gruppen vil motta fentanylinfusjon i en dose på (0,5 μg/kg/t) gjennom hele operasjonen pluss ultralydveiledet bilateral TTPB som vil bli gjort ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain) 0,25 % og lidokain 1 %) på hver side.

IV. Studieprosedyrer

-Preoperativt:-

Alle pasienter vil møte på preanestesirommet med sine foreldre 1 time før prosedyren etter godkjenning av forskningsetisk komité og informert samtykke.

Detaljert anamnese fra foreldrene vil bli tatt etterfulgt av en fullstendig og detaljert klinisk undersøkelse av barnet, deretter vil alle undersøkelser inkludert CBC, koagulasjonsprofil, leverenzymer, nyrefunksjonstester, CXR, ekkokardiografi/hjertekateterisering og blodgruppering bli kontrollert.

-Intraoperativt:-

Ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri og EKG vil bli brukt på alle pasienter. Alle pasienter vil bli premedisinert med intramuskulær midazolam 2 mg/kg og atropin 0,2 mg/kg 20 minutter før induksjon av anestesi.

Anestesi vil bli indusert hos alle pasienter av sevofluran 5 % i 50 % O2 etterfulgt av plassering av perifer I.V-kanyle og IV-administrasjon av fentanyl (0,5 µg/kg). Oral endotrakeal intubasjon vil bli forenklet av IV atracurium 0,5 mg/kg og deretter vil kapnogram kobles til for å overvåke End-tidal CO2 og muskelavslapping vil opprettholdes ved atracurium infusjon i en dose på 0,5 mg/kg/time.

Alle pasienter vil bli mekanisk ventilert ved bruk av trykkkontrollert modus med FiO2 50 %, PEEP 5 cmH2O, I : E-forhold på 1:2, topp inspirasjonstrykk (PIP) vil bli satt til å levere et tidalvolum på 6-8 ml/kg og respirasjonsfrekvensen vil være 15 til 35 sykluser/minutt avhengig av alder. Vårt mål er å holde endevannets CO2 mellom 30-40 mmHg. Isofluran vil bli brukt til vedlikehold av anestesi.

Etter innsetting av et sentralt venekateter og en arteriell kanyle vil nasofaryngeal temperatursonde plasseres.

Pasienter i gruppe A vil få fentanylinfusjon i en dose på (0,5 μg/kg/t) gjennom hele operasjonen.

Pasienter i gruppe B vil få fentanylinfusjon i en dose på (0,5 μg/kg/t) i tillegg til ultralydveiledet bilateral erector spinae-planblokk ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %) på hver side som følger:

Under strenge aseptiske forholdsregler vil T3 spinous prosessen lokaliseres ved å palpere og telle ned fra C7 spinous prosessen.

En høyfrekvent 12 MHz lineær ultralydtransduser vil bli plassert i en langsgående orientering 3 cm lateralt til T3 spinous prosess tilsvarende T2 tverrgående prosess.

Tre muskler; trapezius (øverst), rhomboids major (midt) og erector spinae (nederste) vil bli identifisert overlegne den hyperekkoiske tverrgående prosessen.

Ved å bruke in-plane tilnærming vil en 25 G nål settes inn i caudal-cephalad retning, til spissen er dypt til erector spinae muskel.

Riktig nålespissplassering vil bli bekreftet ved å injisere 3 mL normal saltvann og visualisere den lineære LA-spredningen (dvs. hydrodisseksjon) i fascieplanet mellom erector spinae-muskelen og den tverrgående prosessen.

Nå vil 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %) injiseres og visualisere den lineære LA-spredningen (dvs. hydrodisseksjon) i fascieplanet mellom muskelen erector spinae og den tverrgående prosessen.

Pasienter i gruppe C vil få fentanylinfusjon i en dose på (0,5 μg/kg/t) pluss ultralydveiledet bilateral transversus thorax muskelplanblokk ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %) kl. hver side som følger:

Under strenge aseptiske forholdsregler identifiseres T4-T5 interkostalrommet under US ved hjelp av US-sonden i det langsgående planet 1 cm lateralt til brystkanten. En høyfrekvent lineær transduser brukes.

Deretter visualiseres en parasternal sagittal visning av interkostalmuskelen og den transversale thoracismuskelen mellom 4. og 5. ribbein over pleura og en 22G, 5-10 cm nål settes inn i planet (i henhold til pasientens kroppshabitus og relevant anatomi) til transduseren med skrå opp til spissen av nålen er plassert i de tverrgående brystmusklene.

Etter utelukkelse av intravaskulær og intrapleural plassering, administreres lokalbedøvelse bilateralt ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 oppløsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %) på hver side.

Etter 15 minutter vil hudsnitt startes og redningsanalgesi med en bolus på (Fentanyl 1mcg/kg) vil bli gitt til pasientene i hver gruppe. Hvis enten gjennomsnittlig blodtrykk (MBP) eller hjertefrekvens (HR) økte mer enn 20 % av baseline-avlesningene (som registrert 5 minutter etter intubasjon), forutsatt at det ikke er noen annen årsak til disse hemodynamiske endringene som utilstrekkelig anestesi og kirurgiske komplikasjoner.

Blokken vil bli ansett som en mislykket blokkering hvis pasienten vil trenge mer enn to boluser med fentanyl i løpet av de første 30 minuttene av hudsnittet, og dette tilfellet vil bli ekskludert fra studien.

-Postoperativt:- Alle pasienter vil bli skrevet ut til pediatrisk intensivavdeling hvor de vil få paracetamol i en dose på 15 mg/kg I.V. hver 6. time som standard protokoll i vår enhet.

Måleverktøy:

Intraoperativt:

• Den totale dosen av fentanyl vil bli beregnet.
• Vitale tegn inkludert HR og MBP vil bli registrert med følgende intervaller; (T1: baselineavlesning 5 min etter intubasjon, T2: etter hudsnitt, T3: etter sternotomi, T4: etter aortakanylering, T5: etter avvenning fra bypass og T6: etter hudlukking).

På pediatrisk intensivavdeling:

• Tid (i minutter) til 1. redningsanalgesi etter operasjonen (Fentanyl), som vil bli definert til å være tiden som har gått mellom å gi blokken og en pasient FLACC-score (tabell 1) lik eller mer enn 4.
• Totalt forbruk av fentanyl i løpet av de første 12 timene etter operasjonen vil bli beregnet.
• Hemodynamikk inkludert HR og MBP umiddelbart etter innleggelse på intensivavdelingen, deretter etter 60 min, 2 timer, 4 timer, 8 timer og 12 timer
• Forekomsten av komplikasjoner som postoperativ oppkast, hematomdannelse, kløe, lokalbedøvelsestoksisitet.

• Smertepoengvurdering umiddelbart etter innleggelse på intensivavdelingen, deretter etter 60 minutter, 2 timer, 4 timer, 8 timer og 12 timer postoperativt ved hjelp av FLACC-score

  • Hvordan vurdere smerte ved hjelp av FLACC-score:

    1. Ansikt

       ● Få 0 poeng hvis pasienten har et avslappet ansikt, øyekontakt og interesse for omgivelser

       • Få 1 poeng hvis pasienten har et bekymret ansiktsuttrykk, med øyenbrynene senket, øynene delvis lukket, kinnene hevet, munnen sammenpresset
       • Få 2 poeng hvis pasienten har dype furer i pannen, med lukkede øyne, åpen munn og dype linjer rundt nese/lepper

    2. Ben

       ● Få 0 poeng hvis pasienten har vanlig tonus og bevegelse til lemmer (bein og armer)

       • Poeng 1 poeng hvis pasienten har økt tonus, stivhet, anspent, intermitterende fleksjon/ekstensjon av lemmer
       • Få 2 poeng hvis pasienten har hypertonicitet, bena strammet, overdreven fleksjon/ekstensjon av lemmer, skjelvinger.

    3. Aktivitet

       ● Få 0 poeng hvis pasienten beveger seg lett og fritt, normal aktivitet/begrensninger

       ● Få 1 poeng hvis pasienten skifter posisjon, nølende med å bevege seg, vokter, anspent overkropp, press på kroppsdelen

       ● Få 2 poeng hvis pasienten er i fast stilling, vugger, hodebevegelse fra side til side, gnir kroppsdelen.

    4. Gråte

       ● Få 0 poeng hvis pasienten ikke gråter/stønner våken eller sover

       ● Få 1 poeng hvis pasienten av og til har stønn, gråt, sukk, sukk

       ● Få 2 poeng hvis pasienten har hyppige/kontinuerlige stønn, gråt, grynt.

    5. Trøst ● Få 0 poeng hvis pasienten er rolig og ikke trenger å trøste ● Få 1 poeng hvis pasienten reagerer på trøst ved berøring eller snakk i løpet av ½-1 minutt

       • Få 2 poeng hvis pasienten trenger konstant trøst eller ikke klarer å trøste. Smerte ble vurdert av den pediatriske observasjons10-punktsskalaen "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) smertescore. og hvis pasientens FLACC-score er lik eller mer enn 4, vil han få morfin i.v. 0,1 mg/kg.