Анальгетическая эффективность двухсторонней ТТПП под контролем США по сравнению с ЭСПБ у детей, перенесших корригирующие операции на сердце

I. Дизайн исследования и рандомизация

Наше исследование будет разработано для оценки обезболивающего эффекта однократной двусторонней блокады поперечной грудной мышцы по сравнению с блокадой плоскости, выпрямляющей позвоночник, у педиатрических пациентов, перенесших корректирующие операции на сердце, включая восстановление дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), восстановление дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) , восстановление атриовентрикулярного (АВ) канала, операция Гленна, процедура Фонтена и резекция субаортальной мембраны. Нашим первичным результатом будет общая доза интраоперационного болюса фентанила.

Рандомизация будет осуществляться с помощью онлайн-генератора случайных чисел. Коды пациентов будут помещены в последовательно пронумерованные запечатанные непрозрачные конверты научным сотрудником, не участвующим в исследовании. Врач, не участвующий в ведении пациента, будет нести ответственность за открытие конверта и дать инструкции, содержащиеся в каждом конверте, анестезиологу, который является экспертом в проведении ESPB у пациентов, включенных в блок-группу. Этот опытный анестезиолог не будет участвовать в сборе данных, но другой анестезиолог, не знающий тип блокады, будет отвечать за ведение пациента и сбор интраоперационных и послеоперационных данных.

II. Учебная обстановка и место

Исследование будет проводиться в педиатрической кардиоторакальной операционной в педиатрической больнице Абу-эль-Риш Каирского университета.

III. Исследуемая популяция

Исследование будет проведено у детей в возрасте от 2 месяцев до 4 лет, ASA II и III, перенесших корригирующие операции на сердце (со срединным стернотомическим разрезом). Пациенты будут случайным образом распределены в одну из 3 групп. Группа (А): (Контрольная группа): Эта группа будет получать инфузию фентанила в дозе (0,5 мкг/кг/ч) на протяжении всей операции.

Группа (B): Эта группа будет получать инфузию фентанила в дозе (0,5 мкг/кг/ч) на протяжении всей операции, а также двухстороннюю ЭСПБ под ультразвуковым контролем, которая будет проводиться путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина). 0,25% и лидокаин 1%) с каждой стороны.

Группа (C): Эта группа будет получать инфузию фентанила в дозе (0,5 мкг/кг/ч) на протяжении всей операции, а также двустороннюю ТТПБ под ультразвуковым контролем, которая будет проводиться путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствора бупивакаина). 0,25% и лидокаин 1%) с каждой стороны.

IV. Процедуры исследования

-До операции:-

Все пациенты будут присутствовать в комнате для преданестезии со своими родителями за 1 час до процедуры после получения одобрения комитета по этике исследования и информированного согласия.

Будет собран подробный анамнез у родителей, после чего будет проведено полное и подробное клиническое обследование ребенка, после чего будут проверены все исследования, включая общий анализ крови, профиль коагуляции, ферменты печени, тесты функции почек, рентгенографию, эхокардиографию/катетеризацию сердца и группу крови.

-Интраоперационный:-

Всем пациентам будут проводиться неинвазивные измерения артериального давления, пульсоксиметрия и ЭКГ. Всем пациентам будет проведена премедикация внутримышечным введением мидазолама 2 мг/кг и атропина 0,2 мг/кг за 20 минут до индукции анестезии.

Анестезия будет индуцирована у всех пациентов севофлураном 5% в 50% O2 с последующим размещением периферической внутривенной канюли и внутривенным введением фентанила (0,5 мкг/кг). Пероральная эндотрахеальная интубация будет облегчена внутривенным введением атракурия 0,5 мг/кг, а затем капнограмма будет подключена к монитору СО2 в конце выдоха, а мышечная релаксация будет поддерживаться инфузией атракурия в дозе 0,5 мг/кг/ч.

Все пациенты будут находиться на механической вентиляции в режиме контролируемого давления с FiO2 50%, PEEP 5 смH2O, соотношением I : E 1:2, пиковым давлением вдоха (PIP) будет установлен дыхательный объем 6-8 мл/кг и частота дыхания будет от 15 до 35 циклов в минуту в зависимости от возраста. Наша цель – поддерживать уровень CO2 в конце выдоха на уровне 30-40 мм рт.ст. Изофлуран будет использоваться для поддержания анестезии.

После введения центрального венозного катетера и артериальной канюли будет установлен назофарингеальный температурный датчик.

Пациенты в группе А будут получать инфузию фентанила в дозе (0,5 мкг/кг/ч) на протяжении всей операции.

Пациенты в группе B будут получать инфузию фентанила в дозе (0,5 мкг/кг/ч) в дополнение к двусторонней блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаин 1%). с каждой стороны следующим образом:

При соблюдении строгих мер асептики остистый отросток Т3 будет локализован путем пальпации и обратного отсчета от остистого отростка С7.

Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик 12 МГц будет помещен в продольном направлении на 3 см латеральнее остистого отростка T3, соответствующего поперечному отростку T2.

Три мышцы; трапециевидная мышца (самая верхняя), большие ромбовидные мышцы (средняя) и мышца, выпрямляющая позвоночник (самая нижняя), будут идентифицированы над гиперэхогенным поперечным отростком.

Используя плоскостной доступ, иглу 25 G вводят в каудально-головном направлении до тех пор, пока ее кончик не окажется глубоко в мышце, выпрямляющей позвоночник.

Правильное расположение кончика иглы будет подтверждено введением 3 мл физиологического раствора и визуализацией линейного распространения ЛП (т. е. гидродиссекции) в фасциальной плоскости между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным отростком.

Теперь будут вводить 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаин 1%) и визуализировать линейное распространение ЛП (т. е. гидродиссекцию) в фасциальной плоскости между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным отростком.

Пациенты в группе C будут получать инфузию фентанила в дозе (0,5 мкг/кг/ч) плюс билатеральную блокаду поперечной грудной мышцы под ультразвуковым контролем путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаин 1%) в с каждой стороны следующим образом:

При строгом соблюдении асептики межреберье Т4-Т5 идентифицируют под УЗИ с помощью УЗ-зонда в продольной плоскости на 1 см латеральнее края грудины. Используется высокочастотный линейный преобразователь.

Затем над плеврой визуализируется парастернальный сагиттальный вид межреберной мышцы и поперечной мышцы грудной клетки между 4-м и 5-м ребром, и игла 22G, 5-10 см вводится в плоскости (в соответствии с телосложением пациента и соответствующей анатомией). к датчику скосом вверх до расположения кончика иглы в поперечных мышцах грудной клетки.

После исключения внутрисосудистого и внутриплеврального введения местный анестетик вводят двусторонне, вводя по 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаин 1%) с каждой стороны.

Через 15 минут будет начат разрез кожи, и пациентам в каждой группе будет введена обезболивающая болюсная (фентанил 1 мкг/кг). Если либо среднее артериальное давление (САД), либо частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличились более чем на 20% от исходных показателей (зарегистрированных через 5 минут после интубации), при условии, что нет других причин этих гемодинамических изменений, таких как неадекватная анестезия и хирургические осложнения.

Блокада будет считаться неудачной, если пациенту потребуется более двух болюсов фентанила в течение первых 30 минут разреза кожи, и этот случай будет исключен из исследования.

- Послеоперационный: - Все пациенты будут выписаны в педиатрическое отделение интенсивной терапии, где они будут получать парацетамол в дозе 15 мг/кг внутривенно. каждые 6 часов в качестве стандартного протокола в нашем отделении.

Инструменты измерения:

Интраоперационный:

• Будет рассчитана общая доза фентанила.
• Жизненно важные показатели, включая ЧСС и MBP, будут регистрироваться со следующими интервалами; (T1: исходное значение через 5 минут после интубации, T2: после разреза кожи, T3: после стернотомии, T4: после катетеризации аорты, T5: после отлучения от шунта и T6: после закрытия кожи).

В педиатрическом отделении интенсивной терапии:

• Время (в минутах) до 1-й реанимационной анальгезии после операции (фентанил), которое будет определяться как прошедшее время между проведением блокады и оценкой пациента по шкале FLACC (таблица 1), равной или более 4.
• Будет рассчитано общее потребление фентанила в течение первых 12 часов после операции.
• Гемодинамика, включая ЧСС и САД сразу после поступления в ОИТ, затем через 60 мин, 2 часа, 4 часа, 8 часов и 12 часов
• Частота осложнений в виде послеоперационной рвоты, образования гематом, зуда, интоксикации местными анестетиками.

• Оценка боли сразу после поступления в отделение интенсивной терапии, затем через 60 минут, 2 часа, 4 часа, 8 часов и 12 часов после операции по шкале FLACC.

  • Как оценить боль по шкале FLACC:

    1. Лицо

       ● 0 баллов, если у пациента расслабленное лицо, зрительный контакт и интерес к окружающему.

       • 1 балл, если у пациента беспокойное выражение лица, брови опущены, глаза полузакрыты, щеки приподняты, рот поджат.
       • 2 балла, если у пациента есть глубокие морщины на лбу, при закрытых глазах, открытом рту и глубоких морщинах вокруг носа/губ.

    2. Ноги

       ● 0 баллов, если у пациента нормальный тонус и движение конечностей (ноги и руки).

       • 1 балл, если у пациента наблюдается повышение тонуса, ригидность, напряжение, прерывистое сгибание/разгибание конечностей.
       • 2 балла, если у больного наблюдается гипертонус, скованность ног, чрезмерное сгибание/разгибание конечностей, тремор.

    3. Активность

       ● 0 баллов, если пациент двигается легко и свободно, нормальная активность/ограничения.

       ● 1 балл, если пациент меняет положение, не решается двигаться, защищается, напряжен в туловище, давит на часть тела.

       ● 2 балла, если пациент находится в фиксированном положении, качается, двигает головой из стороны в сторону, трется частью тела.

    4. Плакать

       ● Наберите 0 баллов, если пациент не плачет/стонет во сне или в бодрствующем состоянии.

       ● 1 балл, если пациент время от времени стонет, плачет, всхлипывает, вздыхает.

       ● Поставьте 2 балла, если у пациента частые/постоянные стоны, плач, кряхтение.

    5. Успокаиваемость ● 0 баллов, если пациент спокоен и не нуждается в утешении ● 1 балл, если пациент реагирует на утешение прикосновением или разговором через ½-1 минуту

       • Поставьте 2 балла, если пациент нуждается в постоянном утешении или не может его утешить. Боль оценивали по педиатрической наблюдательной 10-балльной шкале «Лицо, нога, активность, плач, утешение» (FLACC). если балл пациента по шкале FLACC равен или превышает 4, он получит морфин в/в 0,1 мг/кг.