Efficacité analgésique du TTPB guidé par échographie bilatérale par rapport à l'ESPB chez les patients pédiatriques subissant des chirurgies cardiaques correctives

I. Conception de l'étude et randomisation

Notre étude sera conçue pour estimer l'effet analgésique du bloc du plan du muscle transverse thoracique bilatéral bilatéral par rapport à celui du bloc du plan du muscle érecteur de la colonne vertébrale chez les patients pédiatriques subissant des chirurgies cardiaques correctives, y compris la réparation du défaut septal auriculaire (TSA), réparation du défaut septal ventriculaire (VSD) , réparation du canal auriculo-ventriculaire (AV), procédure de Glenn, procédure de Fontan et résection de la membrane sous-aortique. Notre critère de jugement principal sera la dose totale de bolus de fentanyl peropératoires.

La randomisation sera réalisée en utilisant un générateur de nombres aléatoires en ligne. Les codes des patients seront placés dans des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement par un assistant de recherche qui n'est pas impliqué dans l'étude. Un médecin non impliqué dans la prise en charge des patients sera chargé d'ouvrir l'enveloppe et de remettre les instructions contenues dans chaque enveloppe à l'anesthésiste expert dans la réalisation de l'ESPB chez les patients inclus dans le groupe bloc. Cet anesthésiste expert n'interviendra pas dans la collecte des données mais un autre anesthésiste non connaissant du type de bloc sera responsable de la prise en charge du patient et de la collecte des données peropératoires et postopératoires.

II. Cadre et lieu de l'étude

L'étude sera menée dans la salle d'opération cardiothoracique pédiatrique de l'hôpital pédiatrique Abu El Reesh - Université du Caire.

III. Population étudiée

L'étude sera menée sur des patients pédiatriques âgés de 2 mois à 4 ans, ASA II et III subissant des chirurgies cardiaques correctives (avec incision de sternotomie médiane). Les patients seront assignés au hasard à l'un des 3 groupes Groupe (A) : (Groupe témoin) : Ce groupe recevra une perfusion de fentanyl à une dose de (0,5 μg/kg/h) tout au long de l'opération.

Groupe (B) : ce groupe recevra une perfusion de fentanyl à une dose de (0,5 μg/kg/h) tout au long de l'opération plus un ESPB bilatéral guidé par échographie qui sera effectué en injectant 0,4 ml/kg (solution 1:1 de bupivacaïne 0,25 % et lidocaïne 1 %) de chaque côté .

Groupe (C) : ce groupe recevra une perfusion de fentanyl à une dose de (0,5 μg/kg/h) tout au long de l'opération, plus un TTPB bilatéral guidé par ultrasons qui se fera en injectant 0,4 ml/kg (solution 1:1 de bupivacaïne 0,25 % et lidocaïne 1 %) de chaque côté .

IV. Procédures d'étude

-Préopératoire :-

Tous les patients se présenteront à la salle de pré-anesthésie avec leurs parents 1 heure avant la procédure après avoir pris l'approbation du comité d'éthique de la recherche et le consentement éclairé.

Les antécédents détaillés des parents seront pris, suivis d'un examen clinique complet et détaillé de l'enfant, puis toutes les investigations, y compris le CBC, le profil de coagulation, les enzymes hépatiques, les tests de la fonction rénale, la CXR, l'échocardiographie/cathétérisme cardiaque et le groupage sanguin seront vérifiées.

-Peropératoire :-

La pression artérielle non invasive, l'oxymétrie de pouls et l'ECG seront appliqués à tous les patients. Tous les patients seront prémédiqués par midazolam intramusculaire 2mg/Kg et atropine 0,2 mg/Kg 20 minutes avant l'induction de l'anesthésie.

L'anesthésie sera induite chez tous les patients par du sévoflurane à 5 % dans 50 % d'O2, suivi de la mise en place d'une canule I.V périphérique et de l'administration IV de fentanyl (0,5 µg/kg). L'intubation endotrachéale orale sera facilitée par de l'atracurium IV à 0,5 mg/kg, puis un capnogramme sera connecté pour surveiller le CO2 de fin d'expiration et la relaxation musculaire sera maintenue par une perfusion d'atracurium à la dose de 0,5 mg/kg/h.

Tous les patients seront ventilés mécaniquement en mode pression contrôlée avec FiO2 50 %, PEP 5 cmH2O, rapport I : E de 1:2, la pression inspiratoire maximale (PIP) sera réglée pour délivrer un volume courant de 6-8 ml/kg et la fréquence respiratoire sera de 15 à 35 cycle/minute selon l'âge. Notre objectif est de maintenir le CO2 de fin d'expiration entre 30 et 40 mmHg. L'isoflurane sera utilisé pour le maintien de l'anesthésie.

Après insertion d'un cathéter veineux central et d'une canule artérielle, une sonde de température nasopharyngée sera placée.

Les patients du groupe A recevront une perfusion de fentanyl à une dose de (0,5 μg/kg/h) tout au long de l'opération.

Les patients du groupe B recevront une perfusion de fentanyl à une dose de (0,5 μg/kg/h) en plus d'un bloc plan bilatéral érecteur de la colonne vertébrale guidé par ultrasons en injectant 0,4 ml/kg (solution 1:1 de bupivacaïne à 0,25 % et de lidocaïne à 1 %). de chaque côté comme suit :

Sous des précautions aseptiques strictes, l'apophyse épineuse T3 sera localisée en palpant et en comptant à partir de l'apophyse épineuse C7.

Un transducteur ultrasonore linéaire à haute fréquence de 12 MHz sera placé dans une orientation longitudinale de 3 cm latéralement à l'apophyse épineuse T3 correspondant à l'apophyse transverse T2.

trois muscles ; les trapèzes (en haut), les rhomboïdes majeurs (au milieu) et les érecteurs de la colonne vertébrale (en bas) seront identifiés au-dessus de l'apophyse transverse hyperéchogène.

En utilisant une approche dans le plan, une aiguille de 25 G sera insérée dans la direction caudale-céphalique, jusqu'à ce que la pointe soit profonde au muscle érecteur de la colonne vertébrale.

L'emplacement correct de la pointe de l'aiguille sera confirmé en injectant 3 ml de solution saline normale et en visualisant la propagation linéaire LA (c'est-à-dire l'hydrodissection) dans le plan fascial entre le muscle érecteur de la colonne vertébrale et l'apophyse transverse.

Maintenant, 0,4 ml/kg (solution 1:1 de bupivacaïne 0,25 % et de lidocaïne 1 %) seront injectés et visualisent la propagation linéaire de l'AL (c'est-à-dire l'hydrodissection) dans le plan fascial entre le muscle érecteur de la colonne vertébrale et l'apophyse transverse.

Les patients du groupe C recevront une perfusion de fentanyl à une dose de (0,5 μg/kg/h) plus un bloc bilatéral du plan musculaire transverse thoracique guidé par ultrasons en injectant 0,4 ml/kg (solution 1 : 1 de bupivacaïne à 0,25 % et de lidocaïne à 1 %) à chaque côté comme suit :

Sous des précautions d'asepsie strictes, l'espace intercostal T4-T5 est identifié sous échographie à l'aide de la sonde échographique dans le plan longitudinal à 1 cm latéral du bord sternal. Un transducteur linéaire haute fréquence est utilisé.

Ensuite, une vue sagittale parasternale du muscle intercostal et du muscle thoracique transversal entre la 4ème et la 5ème côte est visualisée au-dessus de la plèvre et une aiguille 22G, 5-10 cm est insérée dans le plan (selon l'habitus corporel du patient et l'anatomie pertinente) au transducteur avec biseau vers le haut jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille soit située dans les muscles transversaux du thorax.

Après avoir exclu le placement intravasculaire et intrapleural, un anesthésique local est administré bilatéralement en injectant 0,4 ml/kg (solution 1:1 de bupivacaïne 0,25 % et de lidocaïne 1 %) de chaque côté.

Après 15 min, une incision cutanée sera débutée et une analgésie de secours par un bolus de (Fentanyl 1mcg/kg) sera administrée aux patients de chaque groupe. Si la pression artérielle moyenne (PAM) ou la fréquence cardiaque (FC) a augmenté de plus de 20 % des lectures de base (enregistrées 5 minutes après l'intubation), à condition qu'il n'y ait pas d'autre cause à ces changements hémodynamiques, comme une anesthésie inadéquate et des complications chirurgicales.

Le bloc sera considéré comme un bloc échoué si le patient aura besoin de plus de deux bolus de fentanyl pendant les 30 premières minutes de l'incision cutanée et ce cas sera exclu de l'étude.

-Postopératoire : - Tous les patients seront renvoyés à l'unité de soins intensifs pédiatriques où ils recevront du paracétamol à une dose de 15 mg/kg I.V. toutes les 6 heures selon un protocole standard dans notre unité.

Outils de mesure:

Peropératoire :

• La dose totale de fentanyl sera calculée.
• Les signes vitaux, y compris HR et MBP, seront enregistrés aux intervalles suivants ; (T1 : lecture de base 5 min après intubation, T2 : après incision cutanée, T3 : après sternotomie, T4 : après canulation aortique, T5 : après sevrage du pontage et T6 : après fermeture cutanée).

Aux soins intensifs pédiatriques :

• Temps (en minutes) jusqu'à la 1ère analgésie de secours post opératoire (Fentanyl) qui sera défini comme étant le temps écoulé entre l'administration du bloc et un score FLACC du patient (Tableau 1) égal ou supérieur à 4.
• La consommation totale de Fentanyl pendant les 12 premières heures post-opératoires sera calculée.
• Hémodynamique incluant HR et MBP immédiatement après l'admission aux soins intensifs puis à 60 min, 2 heures, 4 heures, 8 heures et 12 heures
• L'incidence des complications comme les vomissements postopératoires, la formation d'hématomes, les démangeaisons, la toxicité de l'anesthésique local.

• Évaluation du score de douleur immédiatement après l'admission aux soins intensifs puis à 60 min, 2 heures, 4 heures, 8 heures et 12 heures après l'opération par le score FLACC

  • Comment évaluer la douleur à l'aide du score FLACC :

    1. Affronter

       ● Marquez 0 point si le patient a un visage détendu, un contact visuel et un intérêt pour l'environnement

       • Marquez 1 point si le patient a l'air inquiet, les sourcils baissés, les yeux partiellement fermés, les joues relevées, la bouche pincée
       • Marquez 2 points si le patient a des sillons profonds sur le front, les yeux fermés, la bouche ouverte et des rides profondes autour du nez/des lèvres

    2. Jambes

       ● Marquez 0 point si le patient a le tonus et le mouvement habituels des membres (jambes et bras)

       • Marquez 1 point si le patient a une augmentation du tonus, de la rigidité, de la tension, de la flexion/extension intermittente des membres
       • Noter 2 points si le patient présente une hypertonicité, des jambes serrées, une flexion/extension exagérée des membres, des tremblements.

    3. Activité

       ● Marquez 0 point si le patient se déplace facilement et librement, activité/restrictions normales

       ● Marquez 1 point si le patient change de position, hésite à bouger, garde, torse tendu, pression sur une partie du corps

       ● Marquer 2 points si le patient est en position fixe, se balance, bouge la tête d'un côté à l'autre, frotte une partie du corps.

    4. Pleurer

       ● Marquez 0 point si le patient n'a pas de pleurs/gémissements éveillé ou endormi

       ● Marquez 1 point si le patient a des gémissements, des cris, des gémissements, des soupirs occasionnels

       ● Marquer 2 points si le patient a des gémissements, des cris, des grognements fréquents/continus.

    5. Consolabilité ● Marquez 0 point si le patient est calme et n'a pas besoin d'être consolé ● Marquez 1 point si le patient répond au réconfort par le toucher ou la parole en ½ à 1 minute

       • Marquez 2 points si le patient a besoin d'être constamment réconforté ou incapable de consoler. La douleur a été évaluée par l'échelle d'observation pédiatrique à 10 points "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) pain score". si le score FLACC du patient est égal ou supérieur à 4, il recevra de la morphine i.v. 0,1 mg/kg.