Skuteczność przeciwbólowa obustronnego TTPB pod kontrolą USG w porównaniu z ESPB u pacjentów pediatrycznych poddawanych korekcyjnym operacjom kardiochirurgicznym

I. Projekt badania i randomizacja

Nasze badanie zostanie zaprojektowane w celu oszacowania efektu przeciwbólowego pojedynczego obustronnego bloku płaszczyzny mięśnia poprzecznego klatki piersiowej w porównaniu z blokadą płaszczyzny prostownika kręgosłupa u pacjentów pediatrycznych poddawanych korekcyjnym operacjom kardiochirurgicznym, w tym naprawie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD), naprawie ubytku w przegrodzie międzykomorowej (VSD) , naprawa kanału przedsionkowo-komorowego (AV), operacja Glenna, operacja Fontana i resekcja błony podaortalnej. Naszym głównym wynikiem będzie całkowita dawka śródoperacyjnego bolusa fentanylu.

Randomizacja zostanie osiągnięta za pomocą internetowego generatora liczb losowych. Kody pacjentów zostaną umieszczone w kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach przez asystenta badawczego, który nie jest zaangażowany w badanie. Lekarz medycyny niezaangażowany w opiekę nad pacjentem będzie odpowiedzialny za otwarcie koperty i przekazanie instrukcji zawartych w każdej kopercie anestezjologowi, który jest ekspertem w przeprowadzaniu ESPB u pacjentów objętych blokadą. Ten ekspert anestezjolog nie będzie zaangażowany w zbieranie danych, ale inny anestezjolog nieświadomy rodzaju blokady będzie odpowiedzialny za zarządzanie pacjentem i zbieranie danych śródoperacyjnych i pooperacyjnych.

II. Ustawienie i lokalizacja badania

Badanie zostanie przeprowadzone w dziecięcym bloku kardiochirurgicznym Szpitala Pediatrycznego Abu El Reesh – Uniwersytetu w Kairze.

III. Badana populacja

Badanie zostanie przeprowadzone na pacjentach pediatrycznych w wieku od 2 miesięcy do 4 lat, ASA II i III poddawanych korekcyjnym operacjom kardiochirurgicznym (z nacięciem sternotomii pośrodkowej). Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z 3 grup Grupa (A): (Grupa kontrolna): Ta grupa będzie otrzymywać wlew fentanylu w dawce (0,5 μg/kg/h) przez cały czas trwania operacji.

Grupa (B): Ta grupa otrzyma wlew fentanylu w dawce (0,5 μg/kg/h) przez całą operację plus obustronną ESPB pod kontrolą USG, która zostanie wykonana poprzez wstrzyknięcie 0,4 ml/kg (roztwór bupiwakainy 1:1 0,25% i lidokaina 1%) z każdej strony .

Grupa (C): Ta grupa otrzyma wlew fentanylu w dawce (0,5 μg/kg/h) przez cały czas trwania operacji plus obustronne TTPB pod kontrolą USG, które zostanie wykonane poprzez wstrzyknięcie 0,4 ml/kg (roztwór bupiwakainy 1:1 0,25% i lidokaina 1%) z każdej strony .

IV. Procedury Studiów

-Przedoperacyjne:-

Wszyscy pacjenci zgłaszają się na salę przedznieczuleniową wraz z rodzicami na 1 godzinę przed zabiegiem po uzyskaniu zgody komisji etycznej badań i świadomej zgody.

Zostanie zebrany szczegółowy wywiad od rodziców, a następnie pełne i szczegółowe badanie kliniczne dziecka, a następnie wszystkie badania, w tym CBC, profil krzepnięcia, enzymy wątrobowe, testy czynności nerek, CXR, echokardiografia / cewnikowanie serca i grupa krwi zostaną sprawdzone.

-Śródoperacyjny:-

Nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, pulsoksymetria i EKG będą stosowane u wszystkich pacjentów. Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację poprzez domięśniowe podanie midazolamu 2 mg/kg i atropiny 0,2 mg/kg 20 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia.

U wszystkich pacjentów znieczulenie zostanie wywołane 5% sewofluranem w 50% O2, po czym zostanie umieszczona obwodowa kaniula dożylna i podanie dożylne fentanylu (0,5 µg/kg). Ustna intubacja dotchawicza ułatwi atrakurium dożylne w dawce 0,5 mg/kg, a następnie podłączony zostanie kapnogram do monitorowania końcowo-wydechowego CO2, a zwiotczenie mięśni będzie utrzymywane przez wlew atrakurium w dawce 0,5 mg/kg/godz.

Wszyscy pacjenci będą wentylowani mechanicznie w trybie kontrolowanym ciśnieniem z FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, stosunkiem I:E 1:2, szczytowym ciśnieniem wdechowym (PIP) ustawionym na dostarczenie objętości oddechowej 6-8 ml/kg i częstość oddechów będzie wynosić od 15 do 35 cykli na minutę w zależności od wieku. Naszym celem jest utrzymanie końcowo-wydechowego CO2 na poziomie 30-40 mmHg. Izofluran będzie stosowany do podtrzymania znieczulenia.

Po wprowadzeniu cewnika do żyły centralnej i kaniuli dotętniczej zakłada się nosowo-gardłową sondę temperatury.

Pacjenci z grupy A będą otrzymywali wlew fentanylu w dawce (0,5 μg/kg/h) przez cały czas trwania operacji.

Pacjenci z grupy B otrzymają wlew fentanylu w dawce (0,5 μg/kg/h) oprócz obustronnej blokady prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG poprzez wstrzyknięcie 0,4 ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%) z każdej strony w następujący sposób:

Przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki wyrostek kolczysty T3 zostanie zlokalizowany poprzez badanie palpacyjne i odliczanie od wyrostka kolczystego C7.

Liniowa głowica ultradźwiękowa wysokiej częstotliwości 12 MHz zostanie umieszczona w orientacji podłużnej 3 cm w bok od wyrostka kolczystego T3 odpowiadającego wyrostkowi poprzecznemu T2.

Trzy mięśnie; trapezius (najwyższy), romboidalny większy (środkowy) i prostownik kręgosłupa (najniższy) zostaną zidentyfikowane jako lepsze od hiperechogenicznego wyrostka poprzecznego.

Stosując podejście w płaszczyźnie, igła 25 G zostanie wprowadzona w kierunku ogonowo-głowowym, aż czubek znajdzie się głęboko w mięśniu prostownika grzbietu.

Prawidłowe położenie końcówki igły zostanie potwierdzone przez wstrzyknięcie 3 ml soli fizjologicznej i wizualizację liniowego rozprzestrzeniania się LA (tj.

Teraz wstrzykuje się 0,4 ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%) i wizualizuje liniowe rozprzestrzenianie się LA (tj.

Pacjenci z grupy C otrzymają wlew fentanylu w dawce (0,5 μg/kg mc./godz.) plus dwustronną blokadę płaszczyzny mięśnia poprzecznego klatki piersiowej pod kontrolą USG poprzez wstrzyknięcie 0,4 ml/kg mc. z każdej strony w następujący sposób:

Przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki przestrzeń międzyżebrową T4-T5 identyfikuje się w badaniu USG sondą USG w płaszczyźnie podłużnej 1 cm w bok od brzegu mostka. Zastosowano przetwornik liniowy wysokiej częstotliwości.

Następnie uwidacznia się strzałkowy projekcję przymostkową mięśnia międzyżebrowego i mięśnia poprzecznego klatki piersiowej między 4 a 5 żebrem nad opłucną i wprowadza się w płaszczyźnie poziomej igłę 22G o długości 5-10 cm (zgodnie z budową ciała pacjenta i odpowiednią anatomią). do przetwornika skosem do góry, aż czubek igły znajdzie się w mięśniach poprzecznych klatki piersiowej.

Po wykluczeniu umieszczenia wewnątrznaczyniowego i doopłucnowego znieczulenie miejscowe podaje się obustronnie poprzez wstrzyknięcie 0,4ml/kg (1:1 roztwór bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%) z każdej strony.

Po 15 minutach rozpoczęto nacinanie skóry i podano pacjentom w każdej grupie ratunkową analgezję w postaci bolusa (fentanylu 1 mcg/kg). Jeśli średnie ciśnienie krwi (MBP) lub częstość akcji serca (HR) wzrosły o więcej niż 20% odczytów wyjściowych (jak zarejestrowano 5 minut po intubacji), pod warunkiem, że nie ma innej przyczyny tych zmian hemodynamicznych, takiej jak nieodpowiednie znieczulenie i powikłania chirurgiczne.

Blokada zostanie uznana za nieudaną, jeśli pacjent będzie wymagał więcej niż dwóch bolusów fentanylu w ciągu pierwszych 30 minut nacięcia skóry i taki przypadek zostanie wykluczony z badania.

-Pooperacyjny:- Wszyscy pacjenci zostaną wypisani na OIOM pediatryczny, gdzie otrzymają paracetamol w dawce 15 mg/kg i.v. co 6 godzin jako standardowy protokół w naszej jednostce.

Narzędzia pomiarowe:

Śródoperacyjne:

• Zostanie obliczona całkowita dawka fentanylu.
• Parametry życiowe, w tym HR i MBP, będą rejestrowane w następujących odstępach czasu; (T1: odczyt wyjściowy 5 min po intubacji, T2: po nacięciu skóry, T3: po sternotomii, T4: po kaniulacji aorty, T5: po odstawieniu od bajpasu i T6: po zamknięciu skóry).

Na OIOMie Pediatrycznym:

• Czas (w minutach) do pierwszej ratunkowej analgezji pooperacyjnej (fentanyl), który zostanie zdefiniowany jako czas, jaki upłynął między wykonaniem blokady a wynikiem FLACC pacjenta (Tabela 1) równym lub większym niż 4.
• Obliczone zostanie całkowite zużycie fentanylu w ciągu pierwszych 12 godzin po operacji.
• Hemodynamika z uwzględnieniem HR i MBP bezpośrednio po przyjęciu na OIT, a następnie po 60 min, 2 godz., 4 godz., 8 godz. i 12 godz.
• Częstość występowania powikłań, takich jak wymioty pooperacyjne, powstawanie krwiaków, świąd, toksyczność miejscowo znieczulająca.

• Ocena bólu bezpośrednio po przyjęciu na OIT, a następnie po 60 minutach, 2 godzinach, 4 godzinach, 8 godzinach i 12 godzinach po operacji według skali FLACC

  • Jak ocenić ból za pomocą skali FLACC:

    1. Twarz

       ● Oceń 0 punktów, jeśli pacjent ma zrelaksowaną twarz, kontakt wzrokowy i zainteresowanie otoczeniem

       • Przyznaj 1 punkt, jeśli pacjent ma zmartwiony wyraz twarzy, ma opuszczone brwi, częściowo zamknięte oczy, uniesione policzki i zaciśnięte usta
       • Oceń 2 punkty, jeśli pacjent ma głębokie bruzdy na czole, z zamkniętymi oczami, otwartymi ustami i głębokimi zmarszczkami wokół nosa/warg

    2. Nogi

       ● Oceń 0 punktów, jeśli pacjent ma normalne napięcie i ruch kończyn (nóg i ramion)

       • Przyznaj 1 punkt, jeśli pacjent ma zwiększone napięcie, sztywność, napięcie, przerywane zginanie/prostowanie kończyn
       • Oceń 2 punkty, jeśli u pacjenta występuje hipertoniczność, skurcze nóg, nadmierne zginanie/prostowanie kończyn, drżenie.

    3. Działalność

       ● Oceń 0 punktów, jeśli pacjent porusza się łatwo i swobodnie, normalna aktywność/ograniczenia

       ● Przyznaj 1 punkt, jeśli pacjent zmienia pozycję, waha się, czy się poruszyć, pilnuje, napina tułów, naciska na część ciała

       ● Przyznaj 2 punkty, jeśli pacjent jest unieruchomiony, kołysze się, porusza głową na boki, ociera się o część ciała.

    4. Płakać

       ● Oceń 0 punktów, jeśli pacjent nie płacze/jęczy na jawie ani we śnie

       ● Przyznaj 1 punkt, jeśli pacjent od czasu do czasu jęczy, płacze, skomli, wzdycha

       ● Oceń 2 punkty, jeśli pacjent ma częste/ciągłe jęki, płacze, pomruki.

    5. Pocieszanie ● 0 punktów, jeśli pacjent jest spokojny i nie wymaga pocieszania ● 1 punkt, jeśli pacjent odpowiada na pocieszenie dotykiem lub rozmową w ciągu ½-1 minuty

       • Oceń 2 punkty, jeśli pacjent wymaga ciągłego pocieszania lub nie może go pocieszyć. Ból oceniano za pomocą 10-punktowej skali obserwacyjnej pediatrycznej „Twarz, noga, aktywność, płacz, pocieszenie (FLACC). jeśli wynik FLACC pacjenta jest równy lub wyższy niż 4, otrzyma on morfinę dożylnie w dawce 0,1 mg/kg.