Pijnstillende werkzaamheid van bilaterale, door de VS geleide TTPB versus ESPB bij pediatrische patiënten die corrigerende hartoperaties ondergaan

I. Studieopzet en randomisatie

Onze studie zal worden ontworpen om het analgetische effect van enkelschots bilateraal transversus thoracaal spiervlakblok te schatten in vergelijking met dat van erector spinae vlakblok bij pediatrische patiënten die corrigerende hartoperaties ondergaan, waaronder herstel van atriumseptumdefect (ASD), herstel van ventrikelseptumdefect (VSD). , atrioventriculaire (AV) kanaalreparatie, Glenn-procedure, Fontan-procedure en subaorta-membraanresectie. Onze primaire uitkomst zal de totale dosis intraoperatieve fentanylbolussen zijn.

Randomisatie zal worden bereikt door gebruik te maken van een online random number generator. Patiëntcodes worden door een onderzoeksassistent die niet bij het onderzoek betrokken is, in opeenvolgend genummerde verzegelde ondoorzichtige enveloppen geplaatst. Een arts die niet betrokken is bij het patiëntenbeheer is verantwoordelijk voor het openen van de envelop en geeft de instructies in elke envelop aan de anesthesioloog die deskundig is in het uitvoeren van de ESPB bij patiënten die deel uitmaken van de blokgroep. Deze deskundige anesthesioloog zal niet betrokken zijn bij het verzamelen van gegevens, maar een andere anesthesioloog die blind is voor het type blokkade, zal verantwoordelijk zijn voor het beheer van de patiënt en het verzamelen van de intra-operatieve en postoperatieve gegevens.

II. Studiesetting en locatie

De studie zal worden uitgevoerd in de pediatrische cardiothoracale operatiekamer in het Abu El Reesh Pediatric Hospital - Universiteit van Caïro.

III. Studie bevolking

De studie zal worden uitgevoerd bij pediatrische patiënten van 2 maanden - 4 jaar, ASA II en III die corrigerende hartoperaties ondergaan (met middellijn sternotomie-incisie). De patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de 3 groepen Groep (A): (Controlegroep): Deze groep krijgt gedurende de hele operatie een infuus met fentanyl in een dosis van (0,5 μg/kg/uur).

Groep (B): Deze groep krijgt een fentanyl-infuus met een dosis van (0,5 μg/kg/u) tijdens de hele operatie plus echogeleide bilaterale ESPB, wat zal gebeuren door injectie van 0,4 ml/kg (1:1-oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) aan elke kant.

Groep (C): Deze groep krijgt een fentanyl-infuus met een dosis van (0,5 μg/kg/u) tijdens de hele operatie plus ultrasone geleide bilaterale TTPB die zal worden uitgevoerd door injectie van 0,4 ml/kg (1:1-oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) aan elke kant.

IV. Studie Procedures

-Preoperatief:-

Alle patiënten zullen 1 uur voor de procedure samen met hun ouders aanwezig zijn in de pre-anesthesiekamer na goedkeuring van de ethische onderzoekscommissie en geïnformeerde toestemming.

Er zal een gedetailleerde anamnese van de ouders worden afgenomen, gevolgd door een volledig en gedetailleerd klinisch onderzoek van het kind, waarna alle onderzoeken, waaronder CBC, stollingsprofiel, leverenzymen, nierfunctietesten, CXR, echocardiografie/hartkatheterisatie en bloedgroepbepaling worden gecontroleerd.

-Intraoperatief:-

Niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en ECG zullen bij alle patiënten worden toegepast. Alle patiënten krijgen 20 minuten vóór de inductie van de anesthesie premedicatie met intramusculair midazolam 2 mg/kg en atropine 0,2 mg/kg.

Anesthesie zal bij alle patiënten worden geïnduceerd door sevofluraan5% in 50% O2 gevolgd door plaatsing van een perifere intraveneuze canule en intraveneuze toediening van fentanyl (0,5 µg/kg). Orale endotracheale intubatie zal worden vergemakkelijkt door IV atracurium 0,5 mg/kg en vervolgens zal een capnogram worden aangesloten om de end-tidal CO2 te monitoren en spierontspanning zal worden gehandhaafd door atracurium-infusie in een dosis van 0,5 mg/kg/uur.

Alle patiënten worden mechanisch beademd in een drukgecontroleerde modus met FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, I : E-verhouding van 1:2, piekinademingsdruk (PIP) wordt ingesteld om een ​​teugvolume van 6-8 ml/kg te leveren en ademhalingsfrequentie zal 15 tot 35 cycli / minuut zijn, afhankelijk van de leeftijd. Ons doel is om eindgetijde-CO2 tussen 30-40 mmHg te houden. Isofluraan zal worden gebruikt voor onderhoud van de anesthesie.

Na het inbrengen van een centraal veneuze katheter en een arteriële canule wordt een nasofaryngeale temperatuursonde geplaatst.

Patiënten in groep A krijgen tijdens de hele operatie een infuus met fentanyl in een dosis van (0,5 μg/kg/uur).

Patiënten in groep B krijgen een fentanyl-infuus met een dosis van (0,5 μg/kg/uur) naast een ultrasone geleide bilaterale erector spinae-vlakblokkade door injectie van 0,4 ml/kg (1:1-oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) aan elke kant als volgt:

Onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen zal de processus spinosus T3 worden gelokaliseerd door te palperen en af ​​te tellen vanaf de processus spinosus C7.

Een hoogfrequente 12 MHz lineaire ultrasone transducer wordt geplaatst in een longitudinale oriëntatie 3 cm lateraal van de processus spinosus T3, overeenkomend met de processus transversus T2.

Drie spieren; trapezius (bovenste), romboïden major (midden) en erector spinae (onderste) zullen superieur aan het hyperechoïsche transversale proces worden geïdentificeerd.

Met behulp van een benadering in het vlak wordt een naald van 25 G in caudaal-cephalad richting ingebracht, totdat de punt diep is tot de erector spinae-spier.

De juiste locatie van de naaldpunt wordt bevestigd door 3 ml normale zoutoplossing te injecteren en de lineaire LA-spreiding (d.w.z. hydrodissectie) in het fasciale vlak tussen de erector spinae-spier en het transversale proces te visualiseren.

Nu wordt 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) geïnjecteerd en wordt de lineaire LA-spreiding (d.w.z. hydrodissectie) in het fasciale vlak tussen de M. erector spinae en de processus transversus gevisualiseerd.

Patiënten in groep C krijgen een fentanyl-infuus met een dosis van (0,5 μg/kg/uur) plus echogeleide bilaterale transversale thoracale spierblokkade door injectie van 0,4 ml/kg (1:1-oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) bij elke kant als volgt:

Onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen wordt de T4-T5 intercostale ruimte geïdentificeerd onder US met behulp van de US-sonde in het longitudinale vlak 1 cm lateraal van de sternale grens. Er wordt een hoogfrequente lineaire transducer gebruikt.

Vervolgens wordt een parasternale sagittale weergave van de intercostale spier en de transversale thoracisspier tussen de 4e en 5e rib gevisualiseerd boven het borstvlies en wordt een 22G, 5-10 cm naald in het vlak ingebracht (volgens de lichaamsbouw van de patiënt en relevante anatomie) schuin naar de transducer totdat de punt van de naald zich in de transversale thoracisspieren bevindt.

Na uitsluiting van intravasculaire en intrapleurale plaatsing, wordt plaatselijk anestheticum bilateraal toegediend door aan elke zijde 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) te injecteren.

Na 15 minuten wordt een incisie in de huid gestart en wordt reddingsanalgesie door een bolus van (Fentanyl 1 mcg/kg) gegeven aan de patiënten in elke groep. Als ofwel de gemiddelde bloeddruk (MBP) ofwel de hartslag (HR) met meer dan 20% van de basiswaarden steeg (zoals geregistreerd 5 minuten na intubatie), op voorwaarde dat er geen andere oorzaak is van deze hemodynamische veranderingen, zoals onvoldoende anesthesie en chirurgische complicaties.

De blokkade wordt als een mislukte blokkade beschouwd als de patiënt tijdens de eerste 30 minuten van de huidincisie meer dan twee bolussen fentanyl nodig heeft en deze casus wordt uitgesloten van het onderzoek.

-Postoperatief:- Alle patiënten worden ontslagen naar de pediatrische IC waar ze paracetamol zullen krijgen in een dosis van 15 mg/kg I.V. elke 6 uur als standaardprotocol in onze unit.

Meetinstrumenten:

Intra-operatief:

• De totale dosis fentanyl wordt berekend.
• Vitale functies, waaronder HR en MBP, worden met de volgende tussenpozen geregistreerd; (T1: nulmeting 5 min na intubatie, T2: na huidincisie, T3: na sternotomie, T4: na aortacanulatie, T5: na ontwenning van de bypass en T6: na sluiting van de huid).

Op de kinder-IC:

• Tijd (in minuten) tot de eerste reddingsanalgesie postoperatief (Fentanyl), die zal worden gedefinieerd als de verstreken tijd tussen het geven van de blokkade en een FLACC-score van de patiënt (Tabel 1) gelijk aan of groter dan 4.
• Het totale verbruik van fentanyl tijdens de eerste 12 uur na de operatie wordt berekend.
• Hemodynamica inclusief HR en MBP onmiddellijk na opname op de IC, daarna na 60 min, 2 uur, 4 uur, 8 uur en 12 uur
• De incidentie van complicaties zoals postoperatief braken, hematoomvorming, jeuk, lokale anesthetische toxiciteit.

• Beoordeling van de pijnscore onmiddellijk na opname op de IC en daarna 60 min, 2 uur, 4 uur, 8 uur en 12 uur postoperatief door FLACC-score

  • Hoe pijn te beoordelen met behulp van de FLACC-score:

    1. Gezicht

       ● Scoor 0 punten als de patiënt een ontspannen gezicht, oogcontact en interesse in de omgeving heeft

       • Scoor 1 punt als de patiënt een bezorgde blik heeft, met neergelaten wenkbrauwen, gedeeltelijk gesloten ogen, opgetrokken wangen, getuite mond
       • Scoor 2 punten als de patiënt diepe groeven in het voorhoofd heeft, met gesloten ogen, open mond en diepe lijnen rond neus/lippen

    2. Benen

       ● Scoor 0 punten als de patiënt de gebruikelijke tonus en beweging van ledematen (benen en armen) heeft

       • Scoor 1 punt als de patiënt een verhoogde tonus, stijfheid, gespannenheid, intermitterende flexie/extensie van ledematen heeft
       • Scoor 2 punten als de patiënt hypertonie heeft, strak getrokken benen, overdreven flexie/extensie van ledematen, tremoren.

    3. Activiteit

       ● Scoor 0 punten als de patiënt gemakkelijk en vrij beweegt, normale activiteit/beperkingen

       ● Scoor 1 punt als de patiënt van positie verandert, aarzelt om te bewegen, bewakend, gespannen torso, druk op lichaamsdeel

       ● Scoor 2 punten als de patiënt zich in een vaste positie bevindt, heen en weer beweegt, heen en weer beweegt met het hoofd, wrijft over een lichaamsdeel.

    4. Schreeuw

       ● Scoor 0 punten als de patiënt niet huilt/kreunt als hij wakker is of slaapt

       ● Scoor 1 punt als de patiënt af en toe kreunt, huilt, jammert of zucht

       ● Scoor 2 punten als de patiënt vaak/aanhoudend kreunt, huilt of gromt.

    5. Troostbaarheid ● Scoor 0 punten als de patiënt kalm is en geen troost nodig heeft ● Scoor 1 punt als de patiënt binnen ½-1 minuut reageert op troost door aanraking of praten

       • Scoor 2 punten als de patiënt constant getroost moet worden of niet kan troosten. Pijn werd beoordeeld door de pediatrische observationele 10-puntsschaal "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) pijnscore. als de FLACC-score van de patiënt gelijk is aan of groter is dan 4, krijgt hij morfine i.v. 0,1 mg/kg.