Kahdenvälisen US-ohjatun TTPB vs ESPB analgeettinen teho lapsipotilailla, joille tehdään korjaavia sydänleikkauksia

I. Tutkimuksen suunnittelu ja satunnaistaminen

Tutkimuksemme on suunniteltu arvioimaan yhden pistoksen bilatraalisen transversus-rintalihaksen tasoblokauksen kipua lievittävää vaikutusta verrattuna erector spinaen tasoblokaukseen lapsipotilailla, joille tehdään korjaavia sydänleikkauksia, mukaan lukien eteisväliseinän (ASD) korjaus, kammioväliseinän (VSD) korjaus. , atrioventrikulaarisen (AV) kanavan korjaus, Glenn-toimenpiteet, Fontan-toimenpiteet ja subaortan kalvon resektio. Ensisijainen tuloksemme on intraoperatiivisten fentanyylibolusten kokonaisannos.

Satunnaistaminen saadaan aikaan käyttämällä online-satunnaislukugeneraattoria. Tutkimusavustaja, joka ei ole mukana tutkimuksessa, sijoittaa potilaskoodit peräkkäin numeroituihin suljettuihin läpinäkymättömiin kirjekuoriin. Lääkäri, joka ei osallistu potilashoitoon, on vastuussa kirjekuoren avaamisesta ja antaa kunkin kirjekuoren sisältämät ohjeet anestesiologille, joka on asiantuntija ESPB:n tekemisessä lohkoryhmään kuuluville potilaille. Tämä asiantuntijaanestesiologi ei osallistu tietojen keräämiseen, mutta toinen anestesialääkäri, joka on sokeutunut tukoksen tyyppiin, vastaa potilaan hoidosta ja leikkauksen aikana ja postoperatiivisten tietojen keräämisestä.

II. Opiskeluympäristö ja -paikka

Tutkimus suoritetaan lasten sydän- ja rintakehäleikkaussalissa Abu El Reeshin lastensairaalassa - Kairon yliopistossa.

III. Tutkimuspopulaatio

Tutkimus tehdään lapsipotilailla, joiden ikä on 2 kuukautta - 4 vuotta, ASA II ja III -potilailla, joille tehdään korjaavia sydänleikkauksia (keskilinjan sternotomiaviilto). Potilaat jaetaan satunnaisesti yhteen kolmesta ryhmästä. Ryhmä (A): (Vertailuryhmä): Tämä ryhmä saa fentanyyli-infuusiota annoksella (0,5 μg/kg/h) koko leikkauksen ajan.

Ryhmä (B): Tämä ryhmä saa fentanyyli-infuusion annoksella (0,5 μg/kg/h) koko leikkauksen ajan sekä ultraääniohjattua kahdenvälistä ESPB:tä, joka tehdään injektoimalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos) 0,25 % ja lidokaiini 1 %) kummallakin puolella.

Ryhmä (C): Tämä ryhmä saa fentanyyli-infuusion annoksella (0,5 μg/kg/h) koko leikkauksen ajan sekä ultraääniohjattua bilateraalista TTPB:tä, joka tehdään injektoimalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos) 0,25 % ja lidokaiini 1 %) kummallakin puolella.

IV. Tutkimusmenettelyt

- Preoperatiivinen:

Kaikki potilaat saapuvat esianestesiahuoneeseen vanhempiensa kanssa 1 tunti ennen toimenpidettä saatuaan tutkimuseettisen komitean hyväksynnän ja tietoisen suostumuksen.

Vanhemmilta otetaan yksityiskohtainen historia, jonka jälkeen lapsesta tehdään täydellinen ja yksityiskohtainen kliininen tutkimus, minkä jälkeen kaikki tutkimukset, mukaan lukien CBC, hyytymisprofiili, maksaentsyymit, munuaisten toimintakokeet, CXR, kaikukardiografia/sydämen katetrointi ja veriryhmät, tarkistetaan.

-Leikkauksensisäinen:-

Kaikille potilaille sovelletaan ei-invasiivista verenpainetta, pulssioksimetriaa ja EKG:tä. Kaikille potilaille annetaan esilääkitys lihakseen midatsolaamia 2 mg/kg ja atropiinia 0,2 mg/kg 20 minuuttia ennen anestesian aloittamista.

Anestesia indusoidaan kaikille potilaille 5-prosenttisella sevofluraanilla 50-prosenttisessa O2:ssa, minkä jälkeen asetetaan perifeerinen IV-kanyyli ja annetaan fentanyyliä IV (0,5 µg/kg). Oraalista endotrakeaalista intubaatiota helpottaa IV atrakurium 0,5 mg/kg ja sitten kapnogrammi yhdistetään valvomaan End-tidal CO2:ta ja lihasrelaksaatiota ylläpidetään atrakuriuminfuusiolla annoksella 0,5 mg/kg/h.

Kaikki potilaat ventiloidaan koneellisesti paineohjatulla tilassa FiO2 50 %:lla, PEEP 5 cmH2O, I : E -suhde 1:2, sisäänhengityksen huippupaine (PIP) asetetaan tuottamaan hengityksen tilavuus 6-8 ml/kg ja hengitystiheys on 15-35 sykliä/min iän mukaan. Tavoitteenamme on pitää vuoroveden CO2 välillä 30-40 mmHg. Isofluraania käytetään anestesian ylläpitoon.

Keskuslaskimokatetrin ja valtimokanyylin asettamisen jälkeen asetetaan nenänielun lämpötila-anturi.

Ryhmän A potilaat saavat fentanyyli-infuusiota annoksella (0,5 μg/kg/h) koko leikkauksen ajan.

Ryhmän B potilaat saavat fentanyyli-infuusion annoksella (0,5 μg/kg/h) ultraääniohjatun bilateraalisen erector spinae tasoesteen lisäksi ruiskuttamalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %). kummallakin puolella seuraavasti:

Tiukkojen aseptisten varotoimien mukaisesti T3-piihakehä paikannetaan tunnustelemalla ja laskemalla alaspäin C7-pihasta.

Korkeataajuinen 12 MHz lineaarinen ultraäänianturi sijoitetaan pitkittäissuuntaan 3 cm sivusuunnassa T2 poikittaista prosessia vastaavan T3-piikkausprosessin suhteen.

Kolme lihasta; trapezius (ylimmäinen), rhomboids major (keskimmäinen) ja erector spinae (alin) tunnistetaan paremmaksi kuin hyperechoic poikkisuuntainen prosessi.

Tasossa olevaa lähestymistapaa käyttämällä 25 G:n neula työnnetään kaudaali-pää-suunnassa, kunnes kärki on syvällä erector spinae -lihakseen.

Neulan kärjen oikea sijainti varmistetaan injektoimalla 3 ml normaalia suolaliuosta ja visualisoimalla lineaarinen LA-levitys (eli hydrodissektio) faskiaalisessa tasossa erector spinae -lihaksen ja poikittaisprosessin välillä.

Nyt injektoidaan 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %) ja visualisoidaan lineaarinen LA-levitys (eli hydrodissektio) faskitasossa erector spinae -lihaksen ja poikittaisprosessin välillä.

Ryhmän C potilaat saavat fentanyyli-infuusion annoksella (0,5 μg/kg/h) sekä ultraääniohjatun molemminpuolisen poikittaisen rintakehän lihastason blokauksen injektoimalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %) klo. kumpikin puoli seuraavasti:

Tiukkojen aseptisten varotoimien mukaisesti T4-T5 kylkiluiden välinen tila tunnistetaan usa:n alla käyttämällä US-koetinta pitkittäistasossa 1 cm rintalastan reunasta lateraalisesti. Käytetään korkeataajuista lineaarianturia.

Seuraavaksi visualisoidaan parasternaalinen sagittaalinen näkymä kylkiluiden välisestä lihaksesta ja poikittaisesta rintalihaksesta 4. ja 5. kylkiluun välillä keuhkopussin yläpuolelle ja 22G, 5-10 cm neula työnnetään tasoon (potilaan kehon habituksen ja asiaankuuluvan anatomian mukaan) anturiin viisteillä ylöspäin, kunnes neulan kärki sijaitsee poikittaisissa rintakehälihaksissa.

Suonensisäisen ja keuhkopussinsisäisen asettamisen poissulkemisen jälkeen paikallispuudutus annetaan kahdenvälisesti ruiskuttamalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %) kummallekin puolelle.

15 minuutin kuluttua aloitetaan ihon viilto ja kunkin ryhmän potilaille annetaan pelastuskipua bolus (Fentanyl 1 mcg/kg). Jos joko keskimääräinen verenpaine (MBP) tai syke (HR) nousi yli 20 % peruslukemista (kirjattu 5 minuuttia intuboinnin jälkeen), jos näille hemodynaamisille muutoksille ei ole muuta syytä, kuten riittämätön anestesia ja kirurgiset komplikaatiot.

Esto katsotaan epäonnistuneeksi, jos potilas tarvitsee enemmän kuin kaksi fentanyylibolusta ihon viillon ensimmäisten 30 minuutin aikana ja tämä tapaus suljetaan pois tutkimuksesta.

-Leikkauksen jälkeinen: - Kaikki potilaat kotiutetaan lasten teho-osastolle, jossa heille annetaan parasetamolia annoksena 15 mg/kg suonensisäisesti. 6 tunnin välein vakioprotokollana yksikössämme.

Mittaustyökalut:

Leikkauksensisäinen:

• Fentanyylin kokonaisannos lasketaan.
• Elintoiminnot, mukaan lukien HR ja MBP, kirjataan seuraavin väliajoin; (T1: lähtöviivan lukema 5 minuuttia intuboinnin jälkeen, T2: ihon viillon jälkeen, T3: sternotomian jälkeen, T4: aortan kanyloinnin jälkeen, T5: ohituksen jälkeen ja T6: ihon sulkemisen jälkeen).

Lasten teho-osastolla:

• Aika (minuutteina) leikkauksen jälkeiseen ensimmäiseen pelastuskipulääkkeeseen (fentanyyli), joka määritellään ajaksi, joka kuluu eston ja potilaan FLACC-pistemäärän (taulukko 1) välillä, joka on yhtä suuri tai suurempi kuin 4.
• Fentanyylin kokonaiskulutus 1. 12 tunnin aikana leikkauksen jälkeen lasketaan.
• Hemodynamiikka, mukaan lukien HR ja MBP heti teho-osastolle saapumisen jälkeen, sitten 60 min, 2 tunnin, 4 tunnin, 8 tunnin ja 12 tunnin kohdalla
• Komplikaatioiden, kuten leikkauksen jälkeinen oksentelu, hematooman muodostuminen, kutina, paikallispuudutustoksisuus, ilmaantuvuus.

• Kipupisteiden arviointi välittömästi teho-osastolle saapumisen jälkeen, sitten 60 min, 2 tunnin, 4 tunnin, 8 tunnin ja 12 tunnin kuluttua leikkauksesta FLACC-pisteiden perusteella

  • Kuinka arvioida kipua FLACC-pisteiden avulla:

    1. Kasvot

       ● Anna 0 pistettä, jos potilaan kasvot ovat rento, katsekontakti ja kiinnostus ympäristöä kohtaan

       • Anna 1 piste, jos potilaalla on huolestunut ilme, kulmakarvat alhaalla, silmät osittain kiinni, posket kohotettuina, suu puristuksissa
       • 2 pistettä, jos potilaalla on syvät uurteet otsassa, silmät kiinni, suu auki ja syvät juonteet nenän/huulten ympärillä

    2. Jalat

       ● Saa 0 pistettä, jos potilaalla on tavallinen sävy ja raajojen (jalkojen ja käsivarsien) liike.

       • 1 piste, jos potilaalla on kohonnut sävy, jäykkyys, jännittynyt, ajoittainen raajojen koukistus/ojennus
       • Piste 2 pistettä, jos potilaalla on hypertonisuutta, jalkoja on vedetty tiukasti, liioiteltua raajojen taivutusta/venyttelyä, vapinaa.

    3. Toiminta

       ● Saa 0 pistettä, jos potilas liikkuu helposti ja vapaasti, normaali toiminta/rajoitukset

       ● Saa 1 pisteen, jos potilas vaihtaa asentoa, epäröi liikkua, vartioi, jännittynyt vartalo, paine kehon osaan

       ● Arvioi 2 pistettä, jos potilas on kiinteässä asennossa, keinuttaa, liikkuu sivulta toiselle, hankaa kehon osaa.

    4. Itkeä

       ● Anna 0 pistettä, jos potilas ei itke/huikkaa hereillä tai unessa

       ● Anna 1 pisteen, jos potilas huokaa, itkee, vinkkaa, huokaa

       ● Saa 2 pistettä, jos potilas voihkii, itkee, murisee usein/jatkuvasti.

    5. Lohdutettavuus ● Arvostele 0 pistettä, jos potilas on rauhallinen eikä tarvitse lohdutusta ● Piste 1, jos potilas reagoi lohdutukseen koskettamalla tai puhumalla ½-1 minuutissa

       • Saa 2 pistettä, jos potilas tarvitsee jatkuvaa lohdutusta tai ei pysty lohduttamaan. Kipu arvioitiin lasten havainnoivalla 10 pisteen asteikolla "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) -kipupisteet. jos potilaan FLACC-pistemäärä on yhtä suuri tai suurempi kuin 4, hän saa morfiinia i.v. 0,1 mg/kg.