Analgetisk effekt av bilateral amerikansk guidad TTPB vs ESPB hos pediatriska patienter som genomgår korrigerande hjärtkirurgi

I. Studiedesign och randomisering

Vår studie kommer att utformas för att uppskatta den analgetiska effekten av bilatral transversus thoraxmuskelplansblock i ett skott jämfört med den hos erector spinae-planblock hos pediatriska patienter som genomgår korrigerande hjärtoperationer inklusive reparation av förmaksseptumdefekt (ASD), reparation av kammarseptumdefekt (VSD). , atrioventrikulär (AV) kanalreparation, Glenn-procedur, Fontan-procedur och subaortamembranresektion. Vårt primära resultat kommer att vara den totala dosen av intraoperativa fentanylbolus.

Randomisering kommer att uppnås genom att använda en slumptalsgenerator online. Patientkoder kommer att placeras i sekventiellt numrerade förseglade ogenomskinliga kuvert av en forskningsassistent som inte är involverad i studien. En läkare som inte är involverad i patienthanteringen kommer att ansvara för att öppna kuvertet och ge instruktionerna i varje kuvert till anestesiläkaren som är expert på att göra ESPB på patienter som ingår i blockgruppen. Denna expert anestesiolog kommer inte att vara involverad i att samla in data, men en annan narkosläkare som är blind för typen av block kommer att ansvara för patienthantering och insamling av intraoperativa och postoperativa data.

II. Studiemiljö och plats

Studien kommer att genomföras i den pediatriska kardiotorakala operationssalen i Abu El Reesh Pediatric Hospital - Cairo University.

III. Studera befolkning

Studien kommer att genomföras på pediatriska patienter i åldrarna 2 månader - 4 år, ASA II och III som genomgår korrigerande hjärtoperationer (med mittlinjens sternotomisnitt). Patienterna kommer slumpmässigt att tilldelas en av tre grupper Grupp (A): (Kontrollgrupp): Denna grupp kommer att få fentanylinfusion i en dos av (0,5 μg/kg/h) under hela operationen.

Grupp (B): Denna grupp kommer att få fentanylinfusion i en dos av (0,5 μg/kg/h) under hela operationen plus ultraljudsvägledd bilateral ESPB som kommer att göras genom att injicera 0,4 ml/kg (1:1 lösning av bupivakain) 0,25% och lidokain 1%) på varje sida.

Grupp (C): Denna grupp kommer att få fentanylinfusion i en dos av (0,5 μg/kg/h) under hela operationen plus ultraljudsvägledd bilateral TTPB som kommer att göras genom att injicera 0,4 ml/kg (1:1 lösning av bupivakain) 0,25% och lidokain 1%) på varje sida.

IV. Studieprocedurer

-Preoperativ:-

Alla patienter kommer att närvara i förnarkosrummet med sina föräldrar 1 timme före ingreppet efter godkännande av forskningsetisk kommitté och informerat samtycke.

Detaljerad anamnes från föräldrarna kommer att tas följt av en fullständig och detaljerad klinisk undersökning av barnet sedan alla undersökningar inklusive CBC, koagulationsprofil, leverenzymer, njurfunktionstester, CXR, ekokardiografi/hjärtkateterisering och blodgruppering kommer att kontrolleras.

-Intraoperativt:-

Icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri och EKG kommer att tillämpas på alla patienter. Alla patienter kommer att premedicineras med intramuskulär midazolam 2 mg/kg och atropin 0,2 mg/kg 20 minuter före induktion av anestesi.

Anestesi kommer att induceras hos alla patienter av sevofluran 5 % i 50 % O2 följt av placering av perifer I.V kanyl och IV administrering av fentanyl (0,5 µg/kg). Oral endotrakeal intubation kommer att underlättas av IV atracurium 0,5 mg/kg och sedan kopplas kapnogram för att övervaka End-tidal CO2 och muskelavslappning kommer att upprätthållas genom atracuriuminfusion i en dos av 0,5 mg/kg/timme.

Alla patienter kommer att ventileras mekaniskt med tryckkontrollerat läge med FiO2 50 %, PEEP 5 cmH2O, I : E-förhållande på 1:2, toppinandningstryck (PIP) kommer att ställas in för att leverera en tidalvolym på 6-8 ml/kg och andningsfrekvensen kommer att vara 15 till 35 cykel/minut beroende på ålder. Vårt mål är att hålla sluttidvatten CO2 mellan 30-40 mmHg. Isofluran kommer att användas för underhåll av anestesi.

Efter införande av en central venkateter och en artärkanyl placeras nasofaryngeal temperatursond.

Patienter i grupp A kommer att få fentanylinfusion i en dos av (0,5 μg/kg/h) under hela operationen.

Patienter i grupp B kommer att få fentanylinfusion i en dos av (0,5 μg/kg/h) utöver ultraljudsguidad bilateral erector spinae plane block genom att injicera 0,4 ml/kg (1:1 lösning av bupivakain 0,25 % och lidokain 1 %) på varje sida enligt följande:

Under strikta aseptiska försiktighetsåtgärder kommer T3-ryggradsprocessen att lokaliseras genom palpering och nedräkning från C7-ryggradsprocessen.

En högfrekvent 12 MHz linjär ultraljudsomvandlare kommer att placeras i en longitudinell orientering 3 cm lateralt om T3 spinous process motsvarande T2 transversal process.

Tre muskler; trapezius (överst), rhomboids major (mitten) och erector spinae (nedre) kommer att identifieras överlägsna den hyperechoiska transversella processen.

Genom att använda in-plane approach kommer en 25 G nål att föras in i caudal-cephalad riktning, tills spetsen är djupt till erector spinae muskel.

Korrekt placering av nålspetsen kommer att bekräftas genom att injicera 3 mL normal koksaltlösning och visualisera den linjära LA-spridningen (dvs hydrodissektion) i fasciaplanet mellan muskeln erector spinae och den tvärgående processen.

Nu kommer 0,4 ml/kg (1:1 lösning av bupivakain 0,25% och lidokain 1%) att injiceras och visualisera den linjära LA-spridningen (d.v.s. hydrodissektion) i fasciaplanet mellan erector spinae-muskeln och den tvärgående processen.

Patienter i grupp C kommer att få fentanylinfusion i en dos av (0,5 μg/kg/h) plus ultraljudsvägledd bilateral transversus bröstmuskelplansblock genom att injicera 0,4 ml/kg (1:1 lösning av bupivakain 0,25 % och lidokain 1 %) kl. varje sida enligt följande:

Under strikta aseptiska försiktighetsåtgärder identifieras T4-T5 interkostalutrymmet under US med hjälp av US-sonden i det längsgående planet 1 cm lateralt om bröstbenet. En högfrekvent linjär givare används.

Därefter visualiseras en parasternal sagittal vy av interkostalmuskeln och den tvärgående bröstmuskeln mellan 4:e och 5:e revbenet ovanför lungsäcken och en 22G, 5-10 cm nål sätts in i planet (enligt patientens kroppshabitus och relevant anatomi) till givaren med avfasning uppåt tills spetsen av nålen är placerad i de tvärgående bröstmusklerna.

Efter att ha uteslutit intravaskulär och intrapleural placering, administreras lokalbedövningsmedel bilateralt genom att injicera 0,4 ml/kg (1:1 lösning av bupivakain 0,25 % och lidokain 1 %) på varje sida.

Efter 15 minuter kommer hudsnitt att påbörjas och räddningsanalgesi med en bolus (Fentanyl 1mcg/kg) kommer att ges till patienterna i varje grupp. Om antingen medelblodtrycket (MBP) eller hjärtfrekvensen (HR) ökade mer än 20 % av baslinjeavläsningarna (som registrerats 5 minuter efter intubation) förutsatt att det inte finns någon annan orsak till dessa hemodynamiska förändringar såsom otillräcklig anestesi och kirurgiska komplikationer.

Blockeringen kommer att betraktas som ett misslyckat block om patienten kommer att behöva mer än två bolusdoser fentanyl under de första 30 minuterna av hudsnittet och detta fall kommer att exkluderas från studien.

-Postoperativt:- Alla patienter kommer att skrivas ut till pediatrisk intensivavdelning där de kommer att få paracetamol i en dos på 15 mg/kg I.V. var 6:e ​​timme som standardprotokoll i vår enhet.

Mätverktyg:

Intraoperativt:

• Den totala dosen av fentanyl kommer att beräknas.
• Vitala tecken inklusive HR och MBP kommer att registreras med följande intervall; (T1: baslinjeavläsning 5 min efter intubation, T2: efter hudsnitt, T3: efter sternotomi, T4: efter aortakanylering, T5: efter avvänjning från bypass och T6: efter hudstängning).

På pediatrisk ICU:

• Tid (i minuter) till den första räddningsanalgesin efter operationen (Fentanyl), vilket kommer att definieras som den tid som förflutit mellan att ge blocket och patientens FLACC-poäng (tabell 1) lika med eller mer än 4.
• Total konsumtion av fentanyl under de första 12 timmarna efter operationen kommer att beräknas.
• Hemodynamik inklusive HR och MBP omedelbart efter inläggning på ICU sedan vid 60 min, 2 timmar, 4 timmar, 8 timmar och 12 timmar
• Förekomsten av komplikationer som postoperativa kräkningar, hematombildning, klåda, lokalbedövningstoxicitet.

• Smärtpoängbedömning omedelbart efter inläggning på intensivvårdsavdelningen, sedan 60 minuter, 2 timmar, 4 timmar, 8 timmar och 12 timmar postoperativt med FLACC-poäng

  • Hur man bedömer smärta med FLACC-poäng:

    1. Ansikte

       ● Få 0 poäng om patienten har ett avslappnat ansikte, ögonkontakt och intresse för omgivningen

       • Få 1 poäng om patienten ser orolig ut i ansiktet, med sänkta ögonbryn, delvis slutna ögon, upphöjda kinder, sammanpressad mun
       • Få 2 poäng om patienten har djupa fåror i pannan, med slutna ögon, öppen mun och djupa linjer runt näsan/läpparna

    2. Ben

       ● Få 0 poäng om patienten har normal tonus och rörelse i armar och ben (ben och armar)

       • Få 1 poäng om patienten har ökad tonus, stelhet, spänd, intermittent böjning/förlängning av extremiteter
       • Få 2 poäng om patienten har hypertonicitet, benen dras åt, överdriven böjning/förlängning av armar och ben, skakningar.

    3. Aktivitet

       ● Få 0 poäng om patienten rör sig lätt och fritt, normal aktivitet/restriktioner

       ● Få 1 poäng om patienten byter position, tvekar att röra sig, bevakar, spänd bål, tryck på kroppsdelen

       ● Få 2 poäng om patienten är i fast position, gungar, huvudrörelser från sida till sida, gnuggar kroppsdelen.

    4. Gråta

       ● Få 0 poäng om patienten inte gråter/stönar vaken eller sover

       ● Få 1 poäng om patienten ibland stönar, gråter, gnäller, suckar

       ● Få 2 poäng om patienten har frekventa/kontinuerliga stön, gråt, grymtningar.

    5. Tröstbarhet ● Få 0 poäng om patienten är lugn och inte behöver trösta ● Få 1 poäng om patienten svarar på tröst genom beröring eller samtal inom ½-1 minut

       • Få 2 poäng om patienten behöver konstant tröst eller inte kan trösta. Smärta utvärderades med den pediatriska observationella 10-gradiga skalan "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) pain score." om patientens FLACC-poäng är lika med eller mer än 4, kommer han att få morfin i.v. 0,1 mg/kg.