Analgetisk effekt af bilateral amerikansk guidet TTPB vs ESPB hos pædiatriske patienter, der gennemgår korrigerende hjertekirurgi

I. Studiedesign og randomisering

Vores undersøgelse vil blive designet til at estimere den analgetiske effekt af enkelt skud bilatral transversus thorax muskelplanblok sammenlignet med den af ​​erector spinae plane blok hos pædiatriske patienter, der gennemgår korrigerende hjerteoperationer, herunder reparation af atrial septal defekt (ASD), reparation af ventrikulær septal defekt (VSD) , atrioventrikulær (AV) kanal reparation, Glenn procedure, Fontan procedure og subaorta membran resektion. Vores primære resultat vil være den samlede dosis af intraoperative fentanylbolus.

Randomisering vil blive opnået ved at bruge en online tilfældig talgenerator. Patientkoder vil blive placeret i sekventielt nummererede forseglede uigennemsigtige konvolutter af en forskningsassistent, som ikke er involveret i undersøgelsen. En læge, der ikke er involveret i patientbehandling, vil være ansvarlig for at åbne kuverten og give instruktionerne i hver kuvert til anæstesiologen, som er ekspert i at udføre ESPB hos patienter, der er inkluderet i blokgruppen. Denne ekspert anæstesiolog vil ikke være involveret i indsamling af data, men en anden anæstesilæge, der er blindet for typen af ​​blokering, vil være ansvarlig for patientbehandling og indsamling af de intraoperative og postoperative data.

II. Studiemiljø og placering

Undersøgelsen vil blive udført i den pædiatriske kardiothorax operationsstue i Abu El Reesh Pediatric Hospital - Cairo University.

III. Studiepopulation

Undersøgelsen vil blive udført på pædiatriske patienter i alderen 2 måneder - 4 år, ASA II og III, der gennemgår korrigerende hjerteoperationer (med midtlinje-sternotomisnit). Patienterne vil blive tilfældigt tildelt en af ​​3 grupper Gruppe (A): (Kontrolgruppe): Denne gruppe vil modtage fentanyl infusion i en dosis på (0,5 μg/kg/time) gennem hele operationen.

Gruppe (B): Denne gruppe vil modtage fentanyl-infusion i en dosis på (0,5 μg/kg/time) gennem hele operationen plus ultralydsstyret bilateral ESPB, som vil blive udført ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain) 0,25% og lidocain 1%) på hver side.

Gruppe (C): Denne gruppe vil modtage fentanylinfusion i en dosis på (0,5 μg/kg/time) gennem hele operationen plus ultralydsstyret bilateral TTPB, som vil blive udført ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain) 0,25% og lidocain 1%) på hver side.

IV. Studieprocedurer

- Præoperativ:-

Alle patienter vil møde i præanæstesirummet med deres forældre 1 time før indgrebet efter godkendelse af forskningsetisk komité og informeret samtykke.

Detaljeret anamnese fra forældrene vil blive taget efterfulgt af en fuldstændig og detaljeret klinisk undersøgelse af barnet, hvorefter alle undersøgelser inklusive CBC, koagulationsprofil, leverenzymer, nyrefunktionstest, CXR, ekkokardiografi/hjertekateterisering og blodgruppering vil blive kontrolleret.

-Intraoperativt:-

Ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri og EKG vil blive anvendt på alle patienter. Alle patienter vil blive præmedicineret med intramuskulær midazolam 2 mg/kg og atropin 0,2 mg/kg 20 minutter før induktion af anæstesi.

Anæstesi vil blive induceret hos alle patienter af sevofluran 5 % i 50 % O2 efterfulgt af anbringelse af perifer I.V kanyle og IV administration af fentanyl (0,5 µg/kg). Oral endotracheal intubation vil blive lettet af IV atracurium 0,5 mg/kg, og derefter vil capnogram blive forbundet for at monitorere End-tidal CO2 og muskelafslapning vil blive opretholdt ved atracurium infusion i en dosis på 0,5 mg/kg/time.

Alle patienter vil blive ventileret mekanisk ved hjælp af trykstyret tilstand med FiO2 50 %, PEEP 5 cmH2O, I : E-forhold på 1:2, peak inspiratorisk tryk (PIP) vil blive indstillet til at levere et tidalvolumen på 6-8 ml/kg og respirationsfrekvensen vil være 15 til 35 cyklus/minut alt efter alder. Vores mål er at holde endevandets CO2 mellem 30-40 mmHg. Isofluran vil blive brugt til vedligeholdelse af anæstesi.

Efter indsættelse af et centralt venekateter og en arteriel kanyle placeres nasopharyngeal temperatursonde.

Patienter i gruppe A vil modtage fentanylinfusion i en dosis på (0,5 μg/kg/time) gennem hele operationen.

Patienter i gruppe B vil modtage fentanylinfusion i en dosis på (0,5 μg/kg/time) ud over ultralydsstyret bilateral erector spinae plane blok ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25 % og lidocain 1 %) på hver side som følger:

Under strenge aseptiske forholdsregler vil T3 spinøse processen blive lokaliseret ved at palpere og tælle ned fra C7 spinous processen.

En højfrekvent 12 MHz lineær ultralydstransducer vil blive placeret i en langsgående orientering 3 cm lateralt for T3 spinous proces svarende til T2 tværgående proces.

Tre muskler; trapezius (øverst), rhomboids major (midten) og erector spinae (nederste) vil blive identificeret overlegne i forhold til den hyperekkoiske tværgående proces.

Ved at bruge in-plane tilgang vil en 25 G nål blive indsat i caudal-cephalad retning, indtil spidsen er dyb til erector spinae muskel.

Den korrekte nålespidsplacering vil blive bekræftet ved at injicere 3 mL normal saltvand og visualisere den lineære LA-spredning (dvs. hydrodissektion) i fascieplanet mellem erector spinae-muskelen og den tværgående proces.

Nu vil 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25% og lidocain 1%) blive injiceret og visualisere den lineære LA-spredning (dvs. hydrodissektion) i fascieplanet mellem erector spinae-muskelen og den tværgående proces.

Patienter i gruppe C vil modtage fentanylinfusion i en dosis på (0,5 μg/kg/time) plus ultralydsstyret bilateral transversus thorax muskelplanblok ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25 % og lidocain 1 %) kl. hver side som følger:

Under strenge aseptiske forholdsregler identificeres T4-T5 interkostalrummet under US ved hjælp af US-sonden i det langsgående plan 1 cm lateralt til brystkanten. Der anvendes en højfrekvent lineær transducer.

Dernæst visualiseres et parasternalt sagittalt billede af den interkostale muskel og den tværgående thoracismuskel mellem 4. og 5. ribben over lungehinden, og en 22G, 5-10 cm nål indsættes i planet (i henhold til patientens kropshabitus og relevante anatomi) til transduceren med skrå op, indtil nålespidsen er placeret i de tværgående thoracismuskler.

Efter udelukkelse af intravaskulær og intrapleural anbringelse administreres lokalbedøvelse bilateralt ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25 % og lidocain 1 %) på hver side.

Efter 15 minutter vil hudsnit blive påbegyndt, og redningsanalgesi med en bolus (Fentanyl 1mcg/kg) vil blive givet til patienterne i hver gruppe. Hvis enten middelblodtryk (MBP) eller hjertefrekvens (HR) steg mere end 20 % af baseline-aflæsningerne (som registreret 5 minutter efter intubation), forudsat at der ikke er nogen anden årsag til disse hæmodynamiske ændringer, såsom utilstrækkelig anæstesi og kirurgiske komplikationer.

Blokeringen vil blive betragtet som en mislykket blokering, hvis patienten vil kræve mere end to bolusser fentanyl i løbet af de første 30 minutter af hudsnittet, og dette tilfælde vil blive udelukket fra undersøgelsen.

-Postoperativt:- Alle patienter vil blive udskrevet til pædiatrisk intensivafdeling, hvor de vil modtage paracetamol i en dosis på 15 mg/kg I.V. hver 6. time som standardprotokol i vores enhed.

Måleværktøjer:

Intraoperativt:

• Den samlede dosis af fentanyl vil blive beregnet.
• Vitale tegn inklusive HR og MBP vil blive registreret med følgende intervaller; (T1: baseline-aflæsning 5 min efter intubation, T2: efter hudsnit, T3: efter sternotomi, T4: efter aortakanylering, T5: efter fravænning fra bypass og T6: efter hudlukning).

På pædiatrisk intensivafdeling:

• Tid (i minutter) til 1. redningsanalgesi efter operationen (Fentanyl), som vil blive defineret som den forløbne tid mellem at give blokeringen og en patient FLACC-score (tabel 1) lig med eller mere end 4.
• Det samlede forbrug af fentanyl i løbet af de 1. 12 timer efter operationen vil blive beregnet.
• Hæmodynamik inklusive HR og MBP umiddelbart efter indlæggelse på intensivafdeling og derefter efter 60 min, 2 timer, 4 timer, 8 timer og 12 timer
• Forekomsten af ​​komplikationer som postoperativ opkastning, hæmatomdannelse, kløe, lokalbedøvelsestoksicitet.

• Smertescore-vurdering umiddelbart efter indlæggelse på intensivafdeling og derefter 60 minutter, 2 timer, 4 timer, 8 timer og 12 timer postoperativt ved FLACC-score

  • Sådan vurderes smerte ved hjælp af FLACC-score:

    1. ansigt

       ● Få 0 point, hvis patienten har et afslappet ansigt, øjenkontakt og interesse for omgivelserne

       • Få 1 point, hvis patienten har et bekymret ansigtsudseende, med sænkede øjenbryn, delvist lukkede øjne, hævede kinder, sammensunket mund
       • Få 2 point, hvis patienten har dybe furer i panden, med lukkede øjne, åben mund og dybe linjer omkring næse/læber

    2. Ben

       ● Få 0 point, hvis patienten har sædvanlig tonus og bevægelse til lemmer (ben og arme)

       • Få 1 point, hvis patienten har øget tonus, stivhed, spændt, intermitterende fleksion/ekstension af lemmer
       • Få 2 point, hvis patienten har hypertonicitet, stramme ben, overdreven fleksion/ekstension af lemmer, rysten.

    3. Aktivitet

       ● Få 0 point, hvis patienten bevæger sig let og frit, normal aktivitet/begrænsninger

       ● Få 1 point, hvis patienten skifter position, tøver med at bevæge sig, beskytter, spændt overkrop, pres på kropsdelen

       ● Få 2 point, hvis patienten er i fast stilling, vugger, hovedbevægelser side-til-side, gnider kropsdelen.

    4. Skrig

       ● Få 0 point, hvis patienten ikke græder/stønner vågen eller sover

       ● Få 1 point, hvis patienten lejlighedsvis har støn, gråd, klynken, suk

       ● Få 2 point, hvis patienten har hyppige/kontinuerlige støn, gråd, grynt.

    5. Trøst ● Få 0 point, hvis patienten er rolig og ikke kræver trøst. ● Få 1 point, hvis patienten reagerer på trøst ved berøring eller tale på ½-1 minut

       • Få 2 point, hvis patienten kræver konstant trøst eller ude af stand til at trøste. Smerter blev vurderet ved den pædiatriske observationelle 10-punkts skala "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) smertescore." hvis patientens FLACC-score er lig med eller mere end 4, vil han modtage morfin i.v. 0,1 mg/kg.