Analgetische Wirksamkeit von bilateraler US-gesteuerter TTPB vs. ESPB bei pädiatrischen Patienten, die sich korrigierenden Herzoperationen unterziehen

I. Studiendesign und Randomisierung

Unsere Studie soll die analgetische Wirkung einer bilatralen Blockade des transversalen Thoraxmuskels mit einem Schuss im Vergleich zu einer Blockade der Erector Spinae-Ebene bei pädiatrischen Patienten abschätzen, die sich korrigierenden Herzoperationen einschließlich der Reparatur eines Vorhofseptumdefekts (ASD) und einer Reparatur eines Ventrikelseptumdefekts (VSD) unterziehen , Reparatur des atrioventrikulären (AV) Kanals, Glenn-Eingriff, Fontan-Eingriff und Resektion der subaortalen Membran. Unser primäres Ergebnis wird die Gesamtdosis der intraoperativen Fentanyl-Boli sein.

Die Randomisierung wird durch die Verwendung eines Online-Zufallszahlengenerators erreicht. Die Patientencodes werden von einem Forschungsassistenten, der nicht an der Studie beteiligt ist, in fortlaufend nummerierte, versiegelte, undurchsichtige Umschläge gesteckt. Ein Arzt, der nicht am Patientenmanagement beteiligt ist, ist dafür verantwortlich, den Umschlag zu öffnen und die in jedem Umschlag enthaltenen Anweisungen an den Anästhesisten weiterzugeben, der Experte für die ESPB bei Patienten ist, die in der Blockgruppe enthalten sind. Dieser erfahrene Anästhesist wird nicht an der Datenerhebung beteiligt sein, aber ein anderer Anästhesist, der für die Art der Blockade verblindet ist, wird für das Patientenmanagement und die Erfassung der intraoperativen und postoperativen Daten verantwortlich sein.

II. Studiensetting und -ort

Die Studie wird im pädiatrischen Herz-Thorax-Operationssaal des Kinderkrankenhauses Abu El Reesh der Universität Kairo durchgeführt.

III. Studienpopulation

Die Studie wird an pädiatrischen Patienten im Alter von 2 Monaten bis 4 Jahren, ASA II und III, durchgeführt, die sich korrigierenden Herzoperationen (mit Mittellinien-Sternotomieschnitt) unterziehen. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von 3 Gruppen zugeteilt. Gruppe (A): (Kontrollgruppe): Diese Gruppe erhält während der gesamten Operation eine Fentanyl-Infusion in einer Dosis von (0,5 μg/kg/h).

Gruppe (B): Diese Gruppe erhält während der gesamten Operation eine Fentanyl-Infusion in einer Dosis von (0,5 μg/kg/h) plus ultraschallgesteuerte bilaterale ESPB, die durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain) durchgeführt wird 0,25 % und Lidocain 1 %) auf jeder Seite.

Gruppe (C): Diese Gruppe erhält während der gesamten Operation eine Fentanyl-Infusion in einer Dosis von (0,5 μg/kg/h) plus ultraschallgesteuerte bilaterale TTPB, die durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain) durchgeführt wird 0,25 % und Lidocain 1 %) auf jeder Seite.

IV. Studienverfahren

-Präoperativ:-

Alle Patienten werden 1 Stunde vor dem Eingriff mit ihren Eltern im Präanästhesieraum anwesend sein, nachdem sie die Genehmigung des Forschungsethikausschusses und die Einverständniserklärung erhalten haben.

Es wird eine detaillierte Anamnese der Eltern erhoben, gefolgt von einer vollständigen und detaillierten klinischen Untersuchung des Kindes, dann werden alle Untersuchungen einschließlich CBC, Gerinnungsprofil, Leberenzyme, Nierenfunktionstests, CXR, Echokardiographie/Herzkatheter und Blutgruppenbestimmung überprüft.

-Intraoperativ:-

Bei allen Patienten werden nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoximetrie und EKG angewendet. Alle Patienten werden 20 Minuten vor Einleitung der Anästhesie mit intramuskulärem Midazolam 2 mg/kg und Atropin 0,2 mg/kg prämediziert.

Bei allen Patienten wird eine Anästhesie mit 5 % Sevofluran in 50 % O2 eingeleitet, gefolgt von der Platzierung einer peripheren IV-Kanüle und der IV-Verabreichung von Fentanyl (0,5 µg/kg). Die orale endotracheale Intubation wird durch i.v. Atracurium 0,5 mg/kg erleichtert und dann wird ein Kapnogramm angeschlossen, um das endtidale CO2 zu überwachen, und die Muskelrelaxation wird durch eine Atracurium-Infusion in einer Dosis von 0,5 mg/kg/h aufrechterhalten.

Alle Patienten werden im druckkontrollierten Modus mit FiO2 50 %, PEEP 5 cmH2O, I : E-Verhältnis von 1:2 mechanisch beatmet, der maximale Inspirationsdruck (PIP) wird auf ein Tidalvolumen von 6-8 ml/kg eingestellt und Die Atemfrequenz beträgt je nach Alter 15 bis 35 Zyklen / Minute. Unser Ziel ist es, das endtidale CO2 zwischen 30-40 mmHg zu halten. Isofluran wird zur Aufrechterhaltung der Anästhesie verwendet.

Nach Einlage eines zentralvenösen Katheters und einer arteriellen Kanüle wird eine nasopharyngeale Temperatursonde platziert.

Patienten in Gruppe A erhalten während der gesamten Operation eine Fentanyl-Infusion in einer Dosis von (0,5 μg/kg/h).

Patienten in Gruppe B erhalten eine Fentanyl-Infusion in einer Dosis von (0,5 μg/kg/h) zusätzlich zu einer ultraschallgesteuerten bilateralen Erector-Spinae-Blockade durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %). auf jeder Seite wie folgt:

Unter strengen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen wird der Dornfortsatz T3 durch Abtasten und Abwärtszählen vom Dornfortsatz C7 lokalisiert.

Ein linearer 12-MHz-Hochfrequenz-Ultraschallwandler wird in einer Längsausrichtung 3 cm lateral des T3-Dornfortsatzes platziert, der dem T2-Querfortsatz entspricht.

Drei Muskeln; trapezius (oberste), Rhomboids major (Mitte) und erector spinae (unterste) werden oberhalb des echoreichen Querfortsatzes identifiziert.

Unter Verwendung eines In-Plane-Ansatzes wird eine 25-G-Nadel in kaudal-kranialer Richtung eingeführt, bis die Spitze tief am Musculus erector spinae liegt.

Die korrekte Position der Nadelspitze wird durch Injektion von 3 ml normaler Kochsalzlösung und Visualisierung der linearen LA-Ausbreitung (d. h. Hydrodissektion) in der Faszienebene zwischen dem Musculus erector spinae und dem Querfortsatz bestätigt.

Nun werden 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %) injiziert und die lineare LA-Ausbreitung (d. h. Hydrodissektion) in der Faszienebene zwischen dem Musculus erector spinae und dem Querfortsatz sichtbar gemacht.

Patienten in Gruppe C erhalten eine Fentanyl-Infusion in einer Dosis von (0,5 μg/kg/h) plus ultraschallgesteuerte bilaterale Blockade der transversalen Brustmuskelebene durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %). jede Seite wie folgt:

Unter streng aseptischen Vorsichtsmaßnahmen wird der T4-T5-Interkostalraum unter US mit der US-Sonde in der Längsebene 1 cm lateral der Sternumgrenze identifiziert. Es wird ein Hochfrequenz-Linearwandler verwendet.

Als nächstes wird eine parasternale sagittale Ansicht des Interkostalmuskels und des M. transversus thoracis zwischen der 4. und 5. Rippe über der Pleura visualisiert und eine 22 G, 5-10 cm Nadel wird in der Ebene eingeführt (je nach Körperhabitus des Patienten und relevanter Anatomie). mit Schräge nach oben zum Schallkopf führen, bis sich die Nadelspitze in den M. transversus thoracis befindet.

Nach Ausschluss der intravaskulären und intrapleuralen Platzierung wird ein Lokalanästhetikum bilateral verabreicht, indem 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %) auf jeder Seite injiziert wird.

Nach 15 Minuten wird mit der Hautinzision begonnen und den Patienten in jeder Gruppe wird eine Notfall-Analgesie durch einen Bolus von (Fentanyl 1 mcg/kg) verabreicht. Wenn entweder der mittlere Blutdruck (MBP) oder die Herzfrequenz (HF) um mehr als 20 % der Ausgangswerte (wie 5 Minuten nach der Intubation aufgezeichnet) angestiegen sind, vorausgesetzt, dass es keine andere Ursache für diese hämodynamischen Veränderungen wie unzureichende Anästhesie und chirurgische Komplikationen gibt.

Die Blockade gilt als fehlgeschlagen, wenn der Patient während der ersten 30 Minuten des Hautschnitts mehr als zwei Boli Fentanyl benötigt, und dieser Fall wird von der Studie ausgeschlossen.

-Postoperativ:- Alle Patienten werden auf die pädiatrische Intensivstation entlassen, wo sie Paracetamol in einer Dosis von 15 mg/kg i.v. erhalten. alle 6 Stunden als Standardprotokoll in unserer Einheit.

Messgeräte:

Intraoperativ:

• Die Gesamtdosis von Fentanyl wird berechnet.
• Vitalfunktionen einschließlich HR und MBP werden in den folgenden Intervallen aufgezeichnet; (T1: Ausgangswert 5 min nach Intubation, T2: nach Hautschnitt, T3: nach Sternotomie, T4: nach Aortenkanülierung, T5: nach Entwöhnung vom Bypass und T6: nach Hautverschluss).

Auf der Kinderintensivstation:

• Zeit (in Minuten) bis zur ersten Notfall-Analgesie nach der Operation (Fentanyl), die als die verstrichene Zeit zwischen der Gabe der Blockade und einem Patienten-FLACC-Score (Tabelle 1) gleich oder größer als 4 definiert wird.
• Der Gesamtverbrauch von Fentanyl während der ersten 12 Stunden nach der Operation wird berechnet.
• Hämodynamik einschließlich HR und MBP unmittelbar nach Aufnahme auf die Intensivstation, dann nach 60 min, 2 Stunden, 4 Stunden, 8 Stunden und 12 Stunden
• Das Auftreten von Komplikationen wie postoperatives Erbrechen, Hämatombildung, Juckreiz, Toxizität von Lokalanästhetika.

• Bewertung des Schmerzscores unmittelbar nach Aufnahme auf der Intensivstation, dann 60 Minuten, 2 Stunden, 4 Stunden, 8 Stunden und 12 Stunden postoperativ nach FLACC-Score

  • So beurteilen Sie Schmerzen anhand des FLACC-Scores:

    1. Gesicht

       ● Erzielen Sie 0 Punkte, wenn der Patient ein entspanntes Gesicht, Blickkontakt und Interesse an der Umgebung hat

       • Erzielen Sie 1 Punkt, wenn der Patient einen besorgten Gesichtsausdruck mit gesenkten Augenbrauen, teilweise geschlossenen Augen, erhobenen Wangen und geschürztem Mund hat
       • Erzielen Sie 2 Punkte, wenn der Patient tiefe Furchen auf der Stirn hat, mit geschlossenen Augen, offenem Mund und tiefen Falten um Nase/Lippen

    2. Beine

       ● Erzielen Sie 0 Punkte, wenn der Patient einen normalen Tonus und eine normale Bewegung der Gliedmaßen (Beine und Arme) hat.

       • Erzielen Sie 1 Punkt, wenn der Patient einen erhöhten Tonus, Steifheit, Anspannung, intermittierende Beugung/Streckung der Gliedmaßen aufweist
       • 2 Punkte vergeben, wenn der Patient Hypertonus, angespannte Beine, übertriebene Beugung/Streckung der Gliedmaßen, Zittern hat.

    3. Aktivität

       ● Erzielen Sie 0 Punkte, wenn sich der Patient leicht und frei bewegt, normale Aktivität/Einschränkungen

       ● Erzielen Sie 1 Punkt, wenn der Patient seine Position verändert, zögert, sich zu bewegen, sich zu schützen, Oberkörper angespannt ist, Druck auf einen Körperteil ausübt

       ● Erzielen Sie 2 Punkte, wenn sich der Patient in einer fixierten Position befindet, wiegt, den Kopf von einer Seite zur anderen bewegt und einen Körperteil reibt.

    4. Weinen

       ● Erzielen Sie 0 Punkte, wenn der Patient weder wach ist noch schläft oder weint/stöhnt

       ● Bewerten Sie 1 Punkt, wenn der Patient gelegentlich stöhnt, weint, wimmert oder seufzt

       ● Erzielen Sie 2 Punkte, wenn der Patient häufig/anhaltend stöhnt, weint oder grunzt.

    5. Tröstung ● 0 Punkte, wenn der Patient ruhig ist und keinen Trost benötigt. ● 1 Punkt, wenn der Patient auf Trost durch Berührung oder Sprechen in ½ bis 1 Minute reagiert

       • Erzielen Sie 2 Punkte, wenn der Patient ständig Trost benötigt oder nicht in der Lage ist, ihn zu trösten. Der Schmerz wurde anhand der pädiatrischen 10-Punkte-Beobachtungsskala „Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Pain Score.and wenn der FLACC-Score des Patienten gleich oder größer als 4 ist, erhält er Morphin i.v. 0,1 mg/kg.