肩 pRF とコルチコステロイド注射を使用した片麻痺の肩の痛みの管理

はじめに 脳卒中後の肩の痛みは、さまざまな病因と結果を伴う一般的な状態です。 最近のメタ分析によると、発生率は 10 ～ 22% であり、12 か月の有病率は 39% と推定されています (1)。 肩の痛みは、診断後 2 ～ 3 か月以内に発症することが最も多く (2)、多くの場合、6 か月で自然に解消します。 肩の痛みの背景には、侵害受容性疼痛と神経因性疼痛の両方の原因が含まれる複雑な現象があります (3-5)。 特定の筋骨格の病因は、腱板腱炎、癒着性関節包炎、および二頭筋腱炎、肩峰下滑液包炎 (6) を含む HSP に関連していますが、他の原因は肩関節亜脱臼、痙性、中枢痛 (6、7) などのより複雑であり、原因はしばしば重複しています。 (3,4)。

HSP は、運動および機能の回復不良、生活の質の低下の予測因子であることが実証されており、うつ病や不安などの感情的な問題につながる可能性があります (8,9,10)。

一般に、臨床医は関節可動域 (ROM) エクササイズ、経口薬、およびその他の治療法を採用して、HSP を制御します (11)。

一部の研究では、装具、ボツリヌス毒素注射、電気刺激、アロマセラピー、鍼治療などの多くの介入で、痛みの軽減に大きな効果があることが示されています (3)。

さまざまな国のガイドラインやシステマティック レビューでは、肩関節への関節内コルチコステロイド注射 (ICI) が治療の選択肢として提案されていますが、その効果は比較的短期間しか持続しません (12)。 CSI は、腱変性、皮膚萎縮、感染症などの有害事象を引き起こすことが報告されています (13-15)。 さらに、CSI は、視床下部-下垂体-副腎 (HPA) 軸機能の変化や血糖値の上昇など、全身的な副作用を引き起こす可能性があります (16)。

肩甲骨上神経ブロック (SSNB) は、片麻痺の肩の痛みを管理するために実施されています (17,18)。 肩甲上神経は、肩関節への感覚神経支配の約 70% に関与しているため (19)、肩の痛みを治療するための優れた標的となります。

SSNB に加えて、パルス高周波 (PRF) も、局所麻酔薬と比較した場合に、潜在的により大きく、より長期にわたる転帰について研究されています。 PRF の主なメカニズムは、生成された電場による痛みの信号の変調です (20)。 しかし、最近の動物実験では、PRF が脊髄後根の酸化ストレスと炎症過程に顕著な影響を与えることが示唆されています (20,21)。 最近の研究では、SSN の PRF が大きな合併症を起こすことなく肩の痛みを効果的に管理できることが示されています (22)。 近年、SSN における PRF が従来の治療法と比較して HSP を大幅に減少させることができるという証拠が増えています (18、23-26)。 肩甲上腕関節の PRF 治療に関する研究はほとんど行われておらず、メタ分析では従来の治療法と比較して追加の利点は示されていません (27)。

以前、キムとチャンは彼らの研究で、ICIがSSN PRF治療よりも優れているように見えることを示しました. ただし、追跡期間はわずか 2 か月で、機能的転帰は評価されませんでした。

この RCT では、SSC と肩関節の PRF が機能転帰を改善し、ICI と比較して HSP の亜急性脳卒中患者の痛みを軽減できるかどうかを調査します。 さらに、疼痛治療の意味での肩関節注射が、頸椎および肩関節の運動感覚に影響を与えるかどうか、またどのように影響するかを研究したいと考えています。

メソッド

対象 20 人の連続した脳卒中患者が前向きに募集されます。 すべての患者は、脳卒中後のリハビリテーションのために理学療法およびリハビリテーション クリニックでフォローアップされます。

書面によるインフォームド コンセントは、すべての被験者から得られます。 研究はヘルシンキ宣言に従って実施され、患者の秘密は守られます。

研究プロトコルは、Satasairala によって承認されています。 サンプルサイズは、以前の研究の結果に基づいています (25, 28)。

被験者は、ＳＳＮおよび肩関節のＰＲＦ刺激（ＰＲＦ群）または肩関節へのＩＣＩ投与（ＩＣＩ群）のいずれかを受けるように無作為化される。 経験豊富な臨床医が、超音波 (US) ガイダンスの下で、各被験者に対して割り当てられた手順を 1 回実行しました。 他の特定の治療は適用されませんが、患者は以前の個人的な指示に従ってリハビリを継続することが推奨されます (通常の治療、TAU)。

介入 PRF : すべての患者は、まず、超音波検査と臨床検査を使用して肩の機能を推定する理学療法とリハビリテーションの専門家によって評価されます。 超音波ガイド下でPRF治療を行います。 肩関節 RF 刺激手順は、後方アプローチを使用します。 患者は腕を横に置き、肩をニュートラル回転にして膝の上に置いて座ります。 上腕骨頭と肩峰の間の溝は超音波で識別されます。 針は、肩峰の後外側角の内側で 2 ～ 3 cm 下方に挿入され、烏口突起に向かって前方に向けられます。 5 mm のアクティブ チップ (Top Neuropole 針 XE 60mm 23G) を備えた絶縁された高周波 23-G 60 mm 針を、すべての面で皮膚に垂直に関節に完全に導入します。 まずは0.1～0.2 ml リドカイン (10%) は、皮膚の穿刺後、および pRF 刺激の後、肩関節に 0.8 ml 注射されます。 関節包刺激、STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) プログラム (TOP Lesion Generator TLG-10、Equip Medikey BV、オランダ) による PRF の 4 分サイクルを実行します。 退院前に疼痛 VAS、肩甲上腕関節の可動域、および合併症を記録した。 SSN PRF の場合、超音波を使用して肩甲上切痕を識別します。患者は座位で肩をリラックスさせ、前腕を太ももの上に置きます。 穿刺後、5 mm のアクティブ チップ (Top Neuropole 針 XE 60mm 23G) を備えた分離された高周波 23-G 60 mm 針を、すべての面で皮膚に垂直に導入します。 運動線維の選択的刺激 (2 Hz、パルス幅 5 ms) は、針の先端が肩甲骨切痕に浸透した後に開始されました。 0.2 ～ 0.4 V の電圧での棘上筋および棘下筋の収縮として定義される運動反応が求められます。 正の刺激の後、STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) プログラム (TOP Lesion Generator TLG10、Equip Medikey BV、オランダ) による PRF の 4 分 (2 Hz) サイクルが実行されます。 電場による神経線維の刺激（熱損傷なし）がPRFに関する以前の研究で報告されているため（29）、刺激の最後に1mlのリドカイン（10％）を注射した。

ICI では、上腕骨頭と肩峰の間の溝が超音波で識別されます。 針は、肩峰の後外側角の内側に 2 ～ 3 cm 下方に挿入され、烏口突起に向かって前方に向けられます。 針の先端を肩関節に進め、メチルプレドニゾロン 1 mL (40 mg) と 10% リドカイン 1 mL を注射します。

結果の測定 患者は、研究の前（ベースライン）と、処置の 1、2、および 6 か月後に評価されます。 治療的介入を知らされていない同じ研究者が、フォローアップの前と最中に臨床転帰を評価します。 影響を受けた肩の痛みの強さは、NRS を使用して評価されます。 これによると、夜間の痛み、安静時の痛み、ADLの痛み、特定の動きの痛みがあるかどうかを尋ねます。 答えは「はい」か「いいえ」でした。 アクティブな肩関節 ROM は、上肢ロボット デバイス (Diego、Tyromotion GmBH) を使用して調査されます。 肩の屈曲、外転、および外旋は、座位の患者で評価されます。 肩の屈曲と外転の程度は肘を伸ばした状態で測定し、外旋の ROM は肘を 90 度屈曲させ、腕を 0 度の外転と屈曲させて評価します。

副次的な結果として、肩関節注射による肩痛治療が肩関節と首の固有感覚に影響するかどうかを評価します。 Heikkilä 1996 (30) によって導入された再配置テスト法により、頸部頭蓋運動感覚を測定します。 力覚的感覚検査では、ターゲット、レーザーポインターを使用し、光線が停止するポイントからターゲットの中心までの再配置精度 (RA) をセンチメートル単位で測定します。

首の運動感覚は、屈曲、伸展、左右の回転の 4 つのタスクで測定されます。 対象者の頭にレーザーポインターを輪ゴムで固定します。 被験者は後部座席に座り、頭をニュートラルな位置に保持するように求められ、取り外し可能なターゲットが被験者の前 90 cm に固定され、レーザーが中央 (ゼロ点、ZP) を指します。 ニュートラルポジションを確保した後、被験者は、速度の指示なしで、目を閉じて最大の精度で、それぞれ3回の繰り返しである4つのタスクを実行するように指示されます.

肩の運動感覚は、屈曲、伸展、および側方回転で測定されます。 レーザー ポインターは、対象の手首の背部にベルクロ ストラップで固定されています。 座位で 90 度屈曲すると、レーザーはターゲットの ZP に向けられます。これは、被験者の前 90 cm に配置されます (基準位置)。 被験者は、上肢を静止位置 (屈曲 0 度) に 2 秒間下げた後、この位置を記憶して複製するように指示されます。 肩の外転も同じプロトコルに従います。 側方回転の初期基準位置は、肩関節 0 度、肘 90 度屈曲です。 被験者は最大の側方回転を実行するよう求められ、それを 2 秒間保持してから、最初の基準位置を見つけようとします。 基準位置に達すると、レーザーポインターの光ビームがターゲットのゼロ点に投影されるようにターゲットが配置されます。 被験者は、速度の指示なしで最大の精度で、目を閉じて、それぞれ 3 回の繰り返しで 3 つのタスクを実行するよう求められます。

データは 2022 年 4 月から 2023 年 8 月まで収集されます。

統計分析 すべての統計分析は、社会科学統計パッケージ (SPSS.21) で実行されます。 ウィルコクソンの符号付き順位検定を適用して、ベースラインとフォローアップ時の治療群の違いを比較します。 有意性のアルファ水準は P < 0.05 に設定されています。 グループ間で、分散分析 (ANOVA) を使用してデータを調べます。 人口統計学的変数は、それぞれ連続変数とカテゴリ変数の t 検定またはカイ 2 乗検定を使用して比較されます。 疼痛 NRS および上肢機能の主要アウトカムには、独立したサンプル テスト (Levene´s テスト) が利用されます。