Léčba hemiplegické bolesti ramene pomocí ramenního pRF a kortikosteroidní injekce

Úvod Bolest ramene po mozkové příhodě je běžným stavem s různou etiologií a důsledkem. Incidence je podle nedávné metaanalýzy 10–22 % a 12měsíční prevalence se odhaduje na 39 % (1). Bolest ramene se nejčastěji rozvíjí během 2–3 měsíců po diagnóze [2] a často spontánně odezní během 6 měsíců. Pozadí bolesti v rameni je komplikovaný fenomén zahrnující nociceptivní i neuropatickou etiologii bolesti [3-5]. S HSP jsou spojeny specifické muskuloskeletální etiologie, včetně tendinitidy rotátorové manžety, adhezivní kapsulitidy a bicipitální tendinitidy, subakromiální burzitidy (6), zatímco jiné příčiny jsou složitější, jako je glenohumerální subluxace, spasticita, centrální bolest (6, 7) a příčiny se často překrývají (3,4).

Bylo prokázáno, že HSP je prediktorem špatného motorického a funkčního zotavení, nižší kvality života a může vést k emočním problémům, jako je deprese a úzkost (8,9,10).

Klinici obecně používají ke kontrole HSP cvičení s rozsahem pohybu (ROM), perorální léky a další způsoby terapie [11].

Některé výzkumy prokázaly významné výhody, pokud jde o snížení bolesti u mnoha zákroků, včetně ortéz, injekcí botulotoxinu, elektrické stimulace, aromaterapie a akupunktury (3).

V různých národních doporučeních a systematických přehledech je intraartikulární injekce kortikosteroidů (ICI) do ramenního kloubu navržena jako volba léčby, ale její účinek má pouze relativně krátké trvání [12]. Bylo hlášeno, že CSI vede k nežádoucím účinkům, jako je degenerace šlach, kožní atrofie nebo infekce (13-15). Kromě toho může CSI způsobit systémové vedlejší účinky včetně změn funkce osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) a zvýšené hladiny glukózy v krvi (16).

K léčbě hemiplegické bolesti ramene byly provedeny blokády supraskapulárního nervu (SSNB) [17,18]. Supraskapulární nerv přispívá přibližně 70 % senzorické inervace do ramenního kloubu [19], a proto je dobrým cílem pro léčbu bolesti ramene.

Kromě SSNB byla také zkoumána pulzní radiofrekvence (PRF) pro její potenciálně větší a dlouhodobější výsledky ve srovnání s lokálními anestetiky. Primárním mechanismem PRF je modulace signálů bolesti generovaným elektrickým polem (20). Nedávné studie na zvířatech však naznačují, že PRF má pozoruhodný účinek na oxidační stres a zánětlivý proces v dorzálním kořeni míchy (20,21). Nedávné studie ukázaly, že PRF SSN může účinně zvládat bolest ramene bez větších komplikací [22]. V posledních letech přibývá důkazů, že PRF u SSN může významně snížit HSP ve srovnání s konvenční terapií (18, 23–26). Bylo provedeno pouze několik studií o léčbě PRF glenohumerálního kloubu s metaanalýzou, která neprokázala žádný extra přínos ve srovnání s konvenční terapií [27].

Předtím Kim a Chang ve své studii ukázali, že ICI se zdá být lepší než léčba SSN PRF. Doba sledování však byla pouze 2 měsíce a funkční výsledek nebyl hodnocen.

V této RCT zkoumáme, zda PRF SSC a ramenního kloubu může zlepšit funkční výsledek a snížit bolest u pacientů se subakutní cévní mozkovou příhodou s HSP ve srovnání s ICI. Kromě toho chceme studovat, zda a jak injekce do ramenního kloubu ve smyslu léčby bolesti ovlivňují cervikocefalickou a kinestetickou citlivost ramenního kloubu.

Metody

Subjekty Prospektivně se přijímá 20 po sobě jdoucích pacientů s mrtvicí. Všichni pacienti jsou sledováni na klinice tělovýchovného lékařství a rehabilitace pro rehabilitaci po cévních mozkových příhodách.

Od všech subjektů se získá písemný informovaný souhlas. Studie se provádí v souladu s Helsinskou deklarací a je zajištěna důvěrnost pacienta.

Protokol studie je schválen Satasairaala. Velikost vzorku je založena na zjištěních předchozích studií (25, 28).

Subjekty jsou randomizovány tak, aby dostávaly buď PRF stimulaci SSN a ramenního kloubu (skupina PRF) nebo podávání ICI do ramenního kloubu (skupina ICI). Zkušený klinický lékař provedl přidělený postup u každého subjektu jednou pod ultrazvukovým (US) vedením. Žádná jiná specifická léčba není aplikována, ale pacienti jsou povzbuzováni, aby pokračovali v rehabilitaci podle předchozích osobních pokynů (léčba jako obvykle, TAU).

Intervence PRF: Všichni pacienti jsou nejprve vyšetřeni specialistou v oboru fyzikální medicíny a rehabilitace, který pomocí ultrazvuku a klinického vyšetření odhadne funkci ramene. Léčba PRF se provádí pod ultrazvukovým vedením. Procedura RF stimulace ramenního kloubu využívá zadní přístup. Pacient sedí s paží položenou na boku s ramenem v neutrální rotaci položeným na klíně. Sulcus mezi hlavicí humeru a akromionem je identifikován ultrazvukem. Jehla se zavede 2–3 cm níže, mediálně k posterolaterálnímu rohu akromia a směřuje dopředu ke korakoidnímu výběžku. Izolovaná radiofrekvenční jehla 23-G 60 mm s 5 mm aktivní špičkou (Top Neuropole needle XE 60 mm 23G) je zavedena kolmo na kůži ve všech rovinách zcela do kloubu. Nejprve 0,1-0,2 ml lidokainu (10%) se vstříkne po punkci kůže a po stimulaci pRF 0,8 ml do ramenního kloubu. Provádí se stimulace kloubního pouzdra, 4minutový cyklus PRF s programem STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Nizozemsko). Před propuštěním byly zaznamenány bolesti VAS, aktivní rozsah pohybu glenohumerálního kloubu a případné komplikace. U SSN PRF je supraskapulární zářez identifikován pomocí ultrazvuku s pacientem vsedě, uvolněnými rameny a předloktími položenými na stehnech. Po punkci je kolmo ke kůži ve všech rovinách zavedena izolovaná radiofrekvenční jehla 23-G 60 mm s 5 mm aktivní špičkou (Top Neuropole needle XE 60 mm 23G). Selektivní stimulace motorických vláken (2 Hz, šířka pulzu 5 ms) byla zahájena poté, co hrot jehly pronikl do supraskapulárního zářezu. Hledá se motorická odpověď definovaná jako kontrakce supra- a infraspinatus svalů při napětí mezi 0,2 a 0,4 V. Po pozitivní stimulaci se provede 4minutový (2 Hz) cyklus PRF s programem STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG10, Equip Medikey BV, Nizozemsko). Jeden ml lidokainu (10 %) byl injikován na konci stimulace, protože podráždění nervových vláken elektrickým polem (bez termoléze) bylo popsáno v dřívějších studiích s PRF (29).

U ICI se ultrazvukem identifikuje sulcus mezi hlavicí humeru a akromionem. Jehla je zavedena 2-3 cm inferiorně, mediálně k posterolaterálnímu rohu akromia a směřuje dopředu ke korakoidnímu výběžku. Špička jehly se posune do glenohumerálního kloubu a vstříkne se 1 ml methylprednisolonu (40 mg) a 1 ml 10% lidokainu.

Měření výsledků Pacienti jsou hodnoceni před studií (základní hodnota) a jeden, dva a šest měsíců po výkonu. Stejný výzkumník, zaslepený vůči terapeutické intervenci, hodnotí klinické výsledky před a během sledování. Intenzita bolesti v postiženém rameni se hodnotí pomocí NRS. Podle toho se ptáme, zda má pacient noční bolesti, klidové bolesti, bolesti při ADL a bolesti při specifickém pohybu. Odpověď byla buď „ano“ nebo „ne“. Aktivní ROM ramenního kloubu se vyšetřuje pomocí robotického zařízení horní končetiny (Diego, Tyromotion GmBH). Flexe ramene, abdukce a zevní rotace jsou hodnoceny u pacientů vsedě. Stupeň flexe a abdukce ramene se měří s loktem v extenzi a ROM zevní rotace se hodnotí s loktem v 90° flexi a paží v 0° abdukci a flexi.

Jako sekundární výsledek hodnotíme, zda léčba bolesti ramene injekcí ramenního kloubu ovlivňuje propriocepci v ramenním kloubu a krku. Cervikocefalickou kinestetickou senzibilitu měříme metodou relokačního testu, kterou zavedl Heikkilä 1996 (30). Při testu kinestetické citlivosti používáme terč, laserové ukazovátko a měříme přesnost přemístění (RA) v centimetrech od bodu, na kterém se světelný paprsek zastaví, do středu terče.

U krku se kinestetická citlivost měří ve čtyřech úlohách: flexe, extenze, rotace vlevo a vpravo. Laserové ukazovátko je připevněno k hlavě subjektu pomocí gumičky. Subjekt se posadí se zadním sedadlem a je požádán, aby držel hlavu v neutrální poloze a odnímatelný terč je upevněn 90 cm před subjektem, laser mířící na střed (nulový bod, ZP). Po zajištění neutrální polohy je subjekt instruován, aby provedl čtyři úkoly, každý se třemi opakováními, se zavřenýma očima, s maximální přesností bez instrukce rychlosti.

U ramene se kinestetická citlivost měří ve flexi, extenzi a laterální rotaci. Laserové ukazovátko je připevněno pomocí pásků na suchý zip k hřbetní části zápěstí subjektu. V sedě, ve flexi 90 stupňů, laser míří na ZP cíle, který je umístěn 90 cm před zkoumanými osobami (referenční poloha). Subjektům je řečeno, aby si zapamatovali tuto polohu a duplikovali ji po spuštění horní končetiny do klidové polohy (0 stupňů flexe) na 2 sekundy. Stejný protokol je následován s abdukcí ramene. Pro laterální rotaci je výchozí referenční poloha 0 stupňů ramenního kloubu, s loktem ohnutým o 90 stupňů. Subjekt je požádán, aby provedl maximální laterální rotaci, udržoval ji po dobu 2 sekund a poté se pokusil najít počáteční referenční polohu. Po dosažení referenční polohy se cíl umístí tak, aby světelný paprsek laserového ukazovátka promítal na nulu cíle. Subjekty jsou požádány, aby provedly tři úkoly, každý se třemi opakováními, se zavřenýma očima, s maximální přesností bez instrukce rychlosti.

Data se shromažďují od dubna 2022 do srpna 2023.

Statistická analýza Všechny statistické analýzy jsou prováděny ve Statistickém balíčku pro společenské vědy (SPSS.21). Wilcoxonův test se znaménkem se používá k porovnání rozdílů v léčebných skupinách na začátku a při sledování. Hladina alfa pro významnost je nastavena na P < 0,05. Mezi skupinami jsou data zkoumána pomocí analýzy rozptylů (ANOVA). Demografické proměnné jsou porovnávány pomocí t-testu nebo chí-kvadrát testu pro spojité a kategorické proměnné. Nezávislý test vzorku (Leveneův test) se používá pro primární výsledek bolesti NRS a funkce horní končetiny.