Håndtering af hemiplegisk skuldersmerter ved hjælp af skulder-pRF og kortikosteroidinjektion

Introduktion Skuldersmerter efter slagtilfælde er en almindelig tilstand med forskellig ætiologi og udfald. Incidensen er 10-22% ifølge en nylig meta-analyse, og 12 måneders prævalens er estimeret til at være 39% (1). Skuldersmerter udvikler sig oftest inden for 2-3 måneder efter diagnosen (2), og forsvinder ofte spontant i løbet af 6 måneders periode. Baggrunden for skuldersmerter er et kompliceret fænomen, der omfatter både nociceptive og neuropatiske smerteætiologier (3-5). Specifikke muskuloskeletale ætiologier er forbundet med HSP, herunder rotator cuff tendinitis, adhesive capsulitis og bicipital tendinitis, subacromial bursitis (6), mens andre årsager er mere komplekse som glenohumeral subluksation, spasticitet, central smerte (6, 7), og årsagerne er ofte overlappende (3,4).

HSP har vist sig at være en prædiktor for dårlig motorisk og funktionel restitution, lavere livskvalitet og kan føre til følelsesmæssige problemer såsom depression og angst (8,9,10).

Generelt anvender klinikere øvelser i rækkevidde af bevægelse (ROM), oral medicin og andre terapiformer til at kontrollere HSP (11).

Nogle undersøgelser har vist betydelige fordele i form af smertereduktion for mange indgreb, herunder ortoser, botulinumtoksin-injektion, elektrisk stimulering, aromaterapi og akupunktur (3).

I forskellige nationale retningslinjer og systematiske oversigter foreslås intraartikulær kortikosteroidinjektion (ICI) i skulderleddet som valg af behandling, men dens virkning har kun en relativt kort varighed (12). CSI er blevet rapporteret at føre til bivirkninger såsom senedegeneration, kutan atrofi eller infektion (13-15). Derudover kan CSI forårsage systemiske bivirkninger, herunder ændringer i hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA) aksefunktionen og forhøjede blodsukkerniveauer (16).

Supraskapulære nerveblokke (SSNB) er blevet udført for at håndtere hemiplegiske skuldersmerter (17,18). Den supraskapulære nerve bidrager med ca. 70 % af den sensoriske innervation til skulderleddet (19), hvilket gør det til et godt mål til behandling af skuldersmerter.

Ud over SSNB er pulseret radiofrekvens (PRF) også blevet undersøgt for dets potentielt større og længerevarende resultater, når man sammenligner med lokalbedøvelse. Den primære mekanisme ved PRF er modulering af smertesignaler af det genererede elektriske felt (20). Nylige dyreforsøg foreslår imidlertid, at PRF har bemærkelsesværdig effekt på oxidativ stress og inflammatorisk proces i rygmarvens rygrod (20,21). Nylige undersøgelser har vist, at PRF af SSN effektivt kan håndtere skuldersmerter uden større komplikationer (22). I de senere år er der voksende evidens for, at PRF i SSN signifikant kan reducere HSP sammenlignet med konventionel terapi (18, 23-26). Der er kun lavet få undersøgelser af PRF-behandling af det glenohumerale led, hvor en metaanalyse ikke viser nogen ekstra fordel sammenlignet med konventionel terapi (27).

Før viste Kim og Chang i deres undersøgelse, at ICI ser ud til at være SSN PRF-behandling overlegen. Opfølgningsperioden var dog kun 2 måneder, og det funktionelle resultat blev ikke vurderet.

I denne RCT undersøger vi, om PRF af SSC og skulderled kan forbedre funktionelt resultat og reducere smerte hos subakutte slagtilfældepatienter med HSP sammenlignet med ICI. Derudover ønsker vi at undersøge, om og hvordan skulderledsindsprøjtninger i betydningen smertebehandling påvirker cervicocephalic og skulderleddets kinæstetiske sensibilitet.

Metoder

Forsøgspersoner 20 på hinanden følgende apopleksipatienter rekrutteres prospektivt. Alle patienter følges op på Fysisk Medicin og Rehabiliteringsklinikker til genoptræning efter slagtilfælde.

Der indhentes skriftligt informeret samtykke fra alle fag. Undersøgelsen udføres i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, og patienthemmeligheden er sikret.

Studieprotokollen er godkendt af Satasairaala. Stikprøvestørrelsen er baseret på resultaterne af tidligere undersøgelser (25, 28).

Forsøgspersoner er randomiseret til at modtage enten PRF-stimulering af SSN og skulderleddet (PRF-gruppe) eller ICI-administration i skulderleddet (ICI-gruppen). En erfaren kliniker udførte den tildelte procedure én gang for hvert forsøgsperson under ultralydsvejledning (US). Der anvendes ikke anden specifik behandling, men patienterne opfordres til at fortsætte deres genoptræning efter tidligere personlige anvisninger (behandling som sædvanlig, TAU).

Intervention PRF : Alle patienter vurderes i første omgang af speciallæge i fysisk medicin og rehabilitering, som bruger ultralyd og klinisk undersøgelse til at estimere skulderfunktion. PRF-behandling udføres under ultralydsvejledning. Skulderleddets RF-stimuleringsprocedure bruger posterior tilgang. Patienten sidder med armen hvilende ved siden med skulderen i neutral rotation hvilende på skødet. Sulcus mellem hovedet af humerus og acromion identificeres ved ultralyd. Nålen indsættes 2-3 cm inferior, medialt til det posterolaterale hjørne af acromion og rettet anteriort mod coracoid-processen. En isoleret radiofrekvens 23-G 60 mm nål med en 5 mm aktiv spids (Top Neuropole nål XE 60mm 23G) indføres vinkelret på huden i alle planer helt ind i leddet. Først 0,1-0,2 ml Lidocain (10%) injiceres efter punktering af hud og efter pRF-stimulering 0,8 ml ind i skulderleddet. Ledkapselstimulering, en 4 minutters cyklus af PRF med STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) program (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Holland) udføres. Smerte VAS, glenohumeral leddets aktive bevægelsesområde og eventuelle komplikationer blev registreret før udskrivelsen. For SSN PRF identificeres det supraskapulære hak ved hjælp af ultralyd med patienten i siddende stilling, skuldre afslappet og underarme placeret på lårene. Efter punkteringen indføres en isoleret radiofrekvens 23-G 60 mm nål med en 5 mm aktiv spids (Top Neuropole nål XE 60mm 23G) vinkelret på huden i alle planer. Selektiv stimulering af motorfibre (2 Hz, 5 ms pulsbredde) påbegyndtes, efter at nålespidsen er trængt ind i det supraskapulære hak. Motorisk respons defineret som kontraktion af supra- og infraspinatusmusklerne ved en spænding mellem 0,2 og 0,4 V søges. Efter positiv stimulering udføres en 4-minutters (2 Hz) cyklus af PRF med STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) program (TOP Lesion Generator TLG10, Equip Medikey BV, Holland). 1 ml Lidocain (10%) blev injiceret i slutningen af ​​stimulationen, da irritation af nervefibre af det elektriske felt (uden termolesion) er blevet beskrevet i tidligere undersøgelser med PRF (29).

For ICI identificeres sulcus mellem hovedet af humerus og acromion ved ultralyd. Nålen indsættes 2-3 cm inferior, medialt til det posterolaterale hjørne af acromion og rettet anteriort mod coracoid-processen. Nålespidsen føres ind i det glenohumerale led, og 1 ml methylprednisolon (40 mg) og 1 ml 10 % lidocain injiceres.

Resultatmålinger Patienterne vurderes før undersøgelsen (baseline) og én, to og seks måneder efter proceduren. Den samme investigator, blind for den terapeutiske intervention, vurderer de kliniske resultater før og under opfølgning. Intensiteten af ​​smerte i den berørte skulder vurderes ved hjælp af NRS. I henhold til denne spørger vi, om patienten har nattesmerter, hvilesmerter, smerter ved ADL og smerter ved specifik bevægelse. Svaret var enten "ja" eller "nej". Aktivt skulderleds ROM undersøges ved hjælp af en robotanordning for øvre lemmer (Diego, Tyromotion GmBH). Skulderfleksion, abduktion og ekstern rotation vurderes med patienterne i siddende stilling. Graden af ​​skulderfleksion og abduktion måles med albuen i ekstension, og ROM af ekstern rotation evalueres med albuen ved 90◦ fleksion og armen ved 0◦ abduktion og fleksion.

For sekundært udfald vurderer vi, om skuldersmerterbehandling ved skulderledsinjektion påvirker proprioception i skulderled og nakke. Vi måler cervicocephalic kinæstetisk sensibilitet ved hjælp af relokationstestmetoden introduceret af Heikkilä 1996 (30). I kinæstetisk sensibilitetstest bruger vi et mål, en laserpointer og måler forflytningsnøjagtigheden (RA) i centimeter fra det punkt, hvor lysstrålen stopper, til midten af ​​målet.

For nakke måles den kinæstetiske sensibilitet i fire opgaver: fleksion, ekstension, venstre- og højrerotation. En laserpointer er fastgjort til motivets hoved med et gummibånd. Forsøgspersonen sidder med et bagsæde og bliver bedt om at holde et hoved i en neutral position, og et aftageligt mål er fastgjort 90 cm foran motivet, laser pegende på midten (nulpunkt, ZP). Efter at have sikret den neutrale position, instrueres forsøgspersonen i at udføre de fire opgaver, hver med tre gentagelser, med lukkede øjne, med maksimal præcision uden hastighedsinstruktion.

For skulder måles kinæstetisk sensibilitet i fleksion, ekstension og lateral rotation. En laserpointer er fastgjort med velcrobånd til den dorsale del af motivets håndled. I siddende stilling peger laseren i 90 graders fleksion mod målets ZP, dvs. placeret 90 cm foran forsøgspersonerne (referenceposition). Forsøgspersonerne bliver bedt om at huske denne position for at duplikere den efter at have sænket overekstremiteterne til hvileposition (0 graders bøjning) i 2 sekunder. Samme protokol følges med skulderabduktion. Ved lateral rotation er den indledende referenceposition 0 grader af skulderleddet, med albuen bøjet 90 grader. Forsøgspersonen bliver bedt om at udføre maksimal lateral rotation, holde den i 2 sekunder og derefter forsøge at lokalisere den oprindelige referenceposition. Når referencepositionen er opnået, placeres målet således, at lasermarkørens lysstråle rager på målets nul. Forsøgspersonerne bliver bedt om at udføre de tre opgaver, hver med tre gentagelser, med lukkede øjne, med maksimal præcision uden hastighedsinstruktion.

Data indsamles fra april 2022 til august 2023.

Statistisk analyse Alle statistiske analyser udføres i Statistisk Pakke for Samfundsvidenskab (SPSS.21). Wilcoxon signed-rank test anvendes til at sammenligne forskelle i behandlingsgrupper ved baseline og opfølgning. Alfa-niveauet for signifikans er sat til P < 0,05. Mellem grupperne undersøges data ved hjælp af variansanalyse (ANOVA). Demografiske variable sammenlignes ved hjælp af en t-test eller chi-kvadrattest for henholdsvis kontinuerte og kategoriske variable. Uafhængig prøvetest (Levenes test) bruges til det primære resultat af smerte NRS og funktion af overekstremiteterne.