Лечение гемиплегической боли в плече с помощью pRF плеча и инъекции кортикостероидов

Введение Постинсультная боль в плечевом суставе является распространенным состоянием с различной этиологией и исходом. Согласно недавнему метаанализу, заболеваемость составляет 10-22%, а распространенность в течение 12 месяцев оценивается в 39% (1). Боль в плече чаще всего развивается в течение 2-3 месяцев после установления диагноза (2) и часто проходит спонтанно в течение 6 месяцев. Фон болевого синдрома в плечевом суставе представляет собой сложное явление, включающее как ноцицептивную, так и нейропатическую этиологию боли (3-5). С ПШГ связана специфическая скелетно-мышечная этиология, включая тендинит вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит и двуглавый тендинит, субакромиальный бурсит (6), в то время как другие причины являются более сложными, такими как подвывих плечевого сустава, спастичность, центральная боль (6, 7), и причины часто перекрываются. (3,4).

Было продемонстрировано, что HSP является предиктором плохого двигательного и функционального восстановления, более низкого качества жизни и может привести к эмоциональным проблемам, таким как депрессия и тревога (8,9,10).

Как правило, клиницисты используют упражнения на диапазон движений (ROM), пероральные препараты и другие методы терапии для контроля HSP (11).

Некоторые исследования показали значительные преимущества с точки зрения уменьшения боли для многих вмешательств, включая ортезы, инъекции ботулинического токсина, электростимуляцию, ароматерапию и иглоукалывание (3).

В различных национальных руководствах и систематических обзорах внутрисуставная инъекция кортикостероидов (ICI) в плечевой сустав предлагается в качестве выбора лечения, но ее эффект имеет относительно небольшую продолжительность (12). Сообщалось, что CSI приводит к нежелательным явлениям, таким как дегенерация сухожилий, кожная атрофия или инфекция (13-15). Кроме того, CSI может вызывать системные побочные эффекты, включая изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН) и повышение уровня глюкозы в крови (16).

Блокада надлопаточного нерва (SSNB) выполнялась для лечения гемиплегической боли в плече (17,18). Надлопаточный нерв обеспечивает примерно 70% сенсорной иннервации плечевого сустава (19), что делает его хорошей мишенью для лечения боли в плече.

В дополнение к SSNB, импульсная радиочастота (PRF) также была исследована на предмет ее потенциально более сильных и продолжительных результатов по сравнению с местными анестетиками. Основным механизмом PRF является модуляция болевых сигналов генерируемым электрическим полем (20). Однако недавние исследования на животных показывают, что PRF оказывает заметное влияние на окислительный стресс и воспалительный процесс в задних корешках спинного мозга (20,21). Недавние исследования показали, что PRF SSN может эффективно лечить боль в плече без каких-либо серьезных осложнений (22). В последние годы появляется все больше доказательств того, что PRF при SSN может значительно снизить HSP по сравнению с традиционной терапией (18, 23-26). Было проведено всего несколько исследований лечения PRF плечевого сустава, при этом метаанализ не показал дополнительных преимуществ по сравнению с традиционной терапией (27).

Ранее Ким и Чанг показали в своем исследовании, что ICI, по-видимому, превосходит лечение SSN PRF. Однако период наблюдения составил всего 2 месяца, а функциональный результат не оценивался.

В этом РКИ мы исследуем, может ли PRF SSC и плечевого сустава улучшить функциональный результат и уменьшить боль у пациентов с подострым инсультом с HSP по сравнению с ICI. Кроме того, мы хотим изучить, влияют ли и как инъекции в плечевой сустав в смысле обезболивания на шейно-головную и кинестетическую чувствительность плечевого сустава.

Методы

Субъекты Проспективно набирают 20 последовательных пациентов с инсультом. Все пациенты наблюдаются в Клинике физической медицины и реабилитации для постинсультной реабилитации.

Письменное информированное согласие получено от всех субъектов. Исследование проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией и обеспечивается конфиденциальность пациента.

Протокол исследования одобрен Satasairaala. Размер выборки основан на результатах предыдущих исследований (25, 28).

Субъектов рандомизируют для получения либо стимуляции PRF SSN и плечевого сустава (группа PRF), либо введения ICI в плечевой сустав (группа ICI). Опытный клиницист выполнил назначенную процедуру один раз для каждого субъекта под ультразвуковым (УЗИ) контролем. Никакого другого специфического лечения не применяется, но пациентам рекомендуется продолжать реабилитацию в соответствии с предыдущими личными инструкциями (лечение как обычно, TAU).

Вмешательство PRF: все пациенты сначала осматриваются специалистом по физиотерапии и реабилитации, который использует ультразвуковое исследование и клиническое обследование для оценки функции плеча. Лечение PRF проводится под ультразвуковым контролем. В процедуре радиочастотной стимуляции плечевого сустава используется задний доступ. Пациент сидит, его рука опирается на бок, а плечо в нейтральном вращении лежит на коленях. При УЗИ определяется борозда между головкой плечевой кости и акромионом. Иглу вводят на 2-3 см ниже, медиальнее заднелатерального угла акромиона и направляют кпереди к клювовидному отростку. Изолированную радиочастотную иглу 23-G длиной 60 мм с активным наконечником длиной 5 мм (игла Top Neuropole XE 60 мм 23G) вводят перпендикулярно коже во всех плоскостях полностью в сустав. Во-первых, 0,1-0,2 Лидокаин (10%) вводят после пункции кожи и после стимуляции pRF по 0,8 мл в плечевой сустав. Проводят стимуляцию суставной капсулы, 4-минутный цикл PRF с программой STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Нидерланды). Перед выпиской регистрировали боль по ВАШ, активный объем движений в плечевом суставе и любые осложнения. Для SSN PRF надлопаточная вырезка идентифицируется с помощью ультразвука, когда пациент находится в положении сидя, плечи расслаблены, а предплечья расположены на бедрах. После пункции перпендикулярно коже во всех плоскостях вводят изолированную радиочастотную иглу 23-G длиной 60 мм с активным наконечником длиной 5 мм (игла Top Neuropole XE 60 мм 23G). Селективную стимуляцию двигательных волокон (2 Гц, длительность импульса 5 мс) начинали после проникновения кончика иглы в надлопаточную вырезку. Исследуется двигательная реакция, определяемая как сокращение над- и подостной мышц при напряжении от 0,2 до 0,4 В. После положительной стимуляции выполняется 4-минутный (2 Гц) цикл PRF с программой STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG10, Equip Medikey BV, Нидерланды). В конце стимуляции вводили 1 мл лидокаина (10%), так как в более ранних исследованиях PRF было описано раздражение нервных волокон электрическим полем (без термоповреждения) (29).

При ИКИ с помощью УЗИ идентифицируют борозду между головкой плечевой кости и акромионом. Иглу вводят на 2-3 см ниже, медиальнее заднелатерального угла акромиона и направляют кпереди к клювовидному отростку. Кончик иглы продвигают в плечевой сустав и вводят 1 мл метилпреднизолона (40 мг) и 1 мл 10% лидокаина.

Измерение результатов Пациентов оценивают до исследования (базовый уровень), а также через один, два и шесть месяцев после процедуры. Тот же исследователь, не осведомленный о терапевтическом вмешательстве, оценивает клинические результаты до и во время последующего наблюдения. Интенсивность боли в пораженном плече оценивают с помощью NRS. В соответствии с этим мы спрашиваем, есть ли у пациента ночная боль, боль в покое, боль в ADL и боль при определенных движениях. Ответ был либо «да», либо «нет». Активный объем движений в плечевом суставе исследуют с помощью роботизированного устройства для верхних конечностей (Diego, Tyromotion GmBH). Сгибание, отведение и наружную ротацию плеча оценивают в положении пациента сидя. Степень сгибания и отведения плеча измеряют при разгибании локтя, а объем внешней ротации оценивают при сгибании локтя под углом 90° и при отведении и сгибании руки под углом 0°.

Для вторичного результата мы оцениваем, влияет ли лечение боли в плече с помощью инъекции в плечевой сустав на проприоцепцию в плечевом суставе и шее. Мы измеряем цервикоцефальную кинестетическую чувствительность с помощью метода теста перемещения, предложенного Heikkila 1996 (30). В тесте кинестетической чувствительности мы используем мишень, лазерную указку и измеряем точность перемещения (RA) в сантиметрах от точки, в которой останавливается световой луч, до центра мишени.

Для шеи кинестетическая чувствительность измеряется в четырех задачах: сгибание, разгибание, левое и правое вращение. Лазерная указка закрепляется на голове испытуемого резинкой. Испытуемого усаживают на заднее сиденье и просят удерживать голову в нейтральном положении, а съемную мишень закрепляют в 90 см перед испытуемым, лазерное наведение на середину (нулевую точку, ЗП). После обеспечения нейтрального положения испытуемому предлагается выполнить четыре задания, каждое с тремя повторениями, с закрытыми глазами, с максимальной точностью без инструкций по скорости.

Для плеча кинестетическая чувствительность измеряется при сгибании, разгибании и боковом вращении. Лазерный целеуказатель фиксируется ремешками на липучке к тыльной части запястья испытуемого. В положении сидя, при сгибании на 90 градусов, лазер указывает на ZP мишени, которая находится на расстоянии 90 см от испытуемых (эталонное положение). Субъектам предлагается запомнить это положение, чтобы повторить его после опускания верхней конечности в положение покоя (сгибание 0 градусов) на 2 секунды. Тот же протокол выполняется с отведением плеча. Для бокового вращения исходное исходное положение — 0 градусов плечевого сустава, локоть согнут на 90 градусов. Испытуемому предлагается выполнить максимальное боковое вращение, удерживать его в течение 2 секунд, а затем попытаться определить исходное исходное положение. Когда исходное положение достигнуто, цель размещается так, чтобы световой луч лазерного указателя проецировался на нулевую точку цели. Испытуемых просят выполнить три задания, каждое с тремя повторениями, с закрытыми глазами, с максимальной точностью без инструкций по скорости.

Данные собираются с апреля 2022 года по август 2023 года.

Статистический анализ Все статистические анализы выполняются в Статистическом пакете для социальных наук (SPSS.21). Критерий знакового ранга Уилкоксона применяется для сравнения различий в группах лечения на исходном уровне и в период наблюдения. Альфа-уровень значимости установлен на уровне P <0,05. Между группами данные проверяются с использованием дисперсионного анализа (ANOVA). Демографические переменные сравниваются с использованием t-критерия или критерия хи-квадрат для непрерывных и категориальных переменных соответственно. Тест независимой выборки (тест Левена) используется для первичной оценки боли NRS и функции верхних конечностей.