Behandlung von hemiplegischen Schulterschmerzen mit Schulter-pRF und Kortikosteroid-Injektion

Einleitung Schulterschmerzen nach einem Schlaganfall sind eine häufige Erkrankung mit unterschiedlichen Ätiologien und Folgen. Die Inzidenz beträgt laut einer aktuellen Metaanalyse 10–22 %, die 12-Monats-Prävalenz wird auf 39 % geschätzt (1). Schulterschmerzen entwickeln sich am häufigsten innerhalb von 2-3 Monaten nach der Diagnose (2) und verschwinden oft spontan innerhalb von 6 Monaten. Der Hintergrund von Schulterschmerzzuständen ist ein kompliziertes Phänomen, das sowohl nozizeptive als auch neuropathische Schmerzätiologien umfasst (3-5). Spezifische muskuloskelettale Ätiologien sind mit HSP verbunden, einschließlich Sehnenentzündung der Rotatorenmanschette, adhäsive Kapsulitis und Bizepssehnenentzündung, subakromiale Bursitis (6), während andere Ursachen komplexer sind, wie glenohumerale Subluxation, Spastik, zentrale Schmerzen (6, 7) und die Ursachen sich oft überschneiden (3,4).

Es hat sich gezeigt, dass HSP ein Prädiktor für eine schlechte motorische und funktionelle Erholung und eine geringere Lebensqualität ist und zu emotionalen Problemen wie Depressionen und Angstzuständen führen kann (8,9,10).

Im Allgemeinen verwenden Kliniker Bewegungsübungen (ROM), orale Medikamente und andere Therapiemodalitäten, um HSP zu kontrollieren (11).

Einige Untersuchungen haben bei vielen Eingriffen, einschließlich Orthesen, Botulinumtoxin-Injektionen, Elektrostimulation, Aromatherapie und Akupunktur, erhebliche Vorteile in Bezug auf die Schmerzlinderung gezeigt (3).

In verschiedenen nationalen Leitlinien und systematischen Übersichtsarbeiten wird die intraartikuläre Kortikosteroidinjektion (ICI) in das Schultergelenk als Therapieoption vorgeschlagen, deren Wirkung jedoch nur von relativ kurzer Dauer ist (12). Es wurde berichtet, dass CSI zu unerwünschten Ereignissen wie Sehnendegeneration, Hautatrophie oder Infektion führt (13-15). Darüber hinaus kann CSI systemische Nebenwirkungen verursachen, darunter Veränderungen der Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse (HPA) und erhöhte Blutzuckerwerte (16).

Supraskapuläre Nervenblockaden (SSNB) wurden durchgeführt, um hemiplegische Schulterschmerzen zu behandeln (17,18). Der Nervus suprascapularis trägt etwa 70 % zur sensorischen Innervation des Schultergelenks bei (19), was ihn zu einem guten Angriffspunkt für die Behandlung von Schulterschmerzen macht.

Neben SSNB wurde auch die gepulste Radiofrequenz (PRF) auf ihre potenziell besseren und länger anhaltenden Ergebnisse im Vergleich zu Lokalanästhetika untersucht. Der primäre Mechanismus der PRF ist die Modulation von Schmerzsignalen durch das erzeugte elektrische Feld (20). Jüngste Tierstudien deuten jedoch darauf hin, dass PRF eine bemerkenswerte Wirkung auf oxidativen Stress und Entzündungsprozesse in der Hinterwurzel des Rückenmarks hat (20,21). Jüngste Studien haben gezeigt, dass die PRF des SSN Schulterschmerzen ohne größere Komplikationen wirksam behandeln kann (22). In den letzten Jahren gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass PRF bei SSN HSP im Vergleich zur konventionellen Therapie signifikant reduzieren kann (18, 23-26). Zur PRF-Behandlung des Glenohumeralgelenks liegen nur wenige Studien vor, deren Metaanalyse keinen Zusatznutzen im Vergleich zur konventionellen Therapie zeigt (27).

Zuvor zeigten Kim und Chang in ihrer Studie, dass ICI der SSN-PRF-Behandlung überlegen zu sein scheint. Die Nachbeobachtungszeit betrug jedoch nur 2 Monate und das funktionelle Ergebnis wurde nicht bewertet.

In diesem RCT untersuchen wir, ob PRF von SSC und Schultergelenk das funktionelle Ergebnis verbessern und Schmerzen bei subakuten Schlaganfallpatienten mit HSP im Vergleich zu ICI reduzieren kann. Darüber hinaus wollen wir untersuchen, ob und wie sich Schultergelenksinjektionen im Sinne einer Schmerzbehandlung auf die zervikozephalische und schultergelenkskinästhetische Sensibilität auswirken.

Methoden

Probanden 20 konsekutive Schlaganfallpatienten werden prospektiv rekrutiert. Alle Patienten werden in den Kliniken für Physikalische Medizin und Rehabilitation zur Rehabilitation nach einem Schlaganfall weiterverfolgt.

Von allen Probanden wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und die Vertraulichkeit der Patienten wird gewährleistet.

Das Studienprotokoll ist von Satasairaala genehmigt. Die Stichprobengröße basiert auf den Ergebnissen einer früheren Studie (25, 28).

Die Probanden werden randomisiert, um entweder eine PRF-Stimulation des SSN und des Schultergelenks (PRF-Gruppe) oder eine ICI-Verabreichung im Schultergelenk (ICI-Gruppe) zu erhalten. Ein erfahrener Kliniker führte das zugewiesene Verfahren einmal für jeden Probanden unter Ultraschall (US)-Anleitung durch. Es werden keine anderen spezifischen Behandlungen angewendet, aber die Patienten werden ermutigt, ihre Rehabilitation gemäß den vorherigen persönlichen Anweisungen fortzusetzen (Behandlung wie gewohnt, TAU).

Intervention PRF: Alle Patienten werden zunächst von einem Spezialisten für physikalische Medizin und Rehabilitation untersucht, der Ultraschall und klinische Untersuchung zur Einschätzung der Schulterfunktion verwendet. Die PRF-Behandlung wird unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Bei der HF-Stimulation des Schultergelenks wird ein posteriorer Ansatz verwendet. Der Patient sitzt mit an der Seite ruhendem Arm, wobei die Schulter in neutraler Rotation auf seinem Schoß ruht. Der Sulcus zwischen Humeruskopf und Schulterdach wird sonographisch identifiziert. Die Nadel wird 2–3 cm unterhalb, medial der posterolateralen Ecke des Akromions eingeführt und nach anterior in Richtung Coracoidfortsatz gerichtet. Eine isolierte Radiofrequenz 23-G 60 mm Nadel mit einer 5 mm aktiven Spitze (Top Neuropole Nadel XE 60 mm 23 G) wird senkrecht zur Haut in allen Ebenen vollständig in das Gelenk eingeführt. Zuerst 0,1-0,2 ml Lidocain (10%) wird nach Hautpunktion und nach pRF-Stimulation 0,8 ml in das Schultergelenk injiziert. Gelenkkapselstimulation, ein 4-Minuten-Zyklus von PRF mit STP-Programm (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP-Lesionsgenerator TLG-10, Equip Medikey BV, Niederlande) wird durchgeführt. Schmerz VAS, aktiver Bewegungsumfang des Glenohumeralgelenks und alle Komplikationen wurden vor der Entlassung aufgezeichnet. Bei der SSN-PRF wird die supraskapuläre Kerbe mittels Ultraschall identifiziert, wobei sich der Patient in sitzender Position befindet, die Schultern entspannt sind und die Unterarme auf den Oberschenkeln abgelegt sind. Nach der Punktion wird eine isolierte Hochfrequenznadel 23-G 60 mm mit einer aktiven Spitze von 5 mm (Top Neuropole-Nadel XE 60 mm 23 G) in allen Ebenen senkrecht zur Haut eingeführt. Selektive Stimulation von Motorfasern (2 Hz, 5 ms Impulsbreite) begann, nachdem die Nadelspitze in die suprascapulare Kerbe eingedrungen war. Gesucht wird eine motorische Reaktion, definiert als Kontraktion der Mm. supra- und infraspinatus bei einer Spannung zwischen 0,2 und 0,4 V. Nach positiver Stimulation wird ein 4-minütiger (2 Hz) Zyklus von PRF mit STP-Programm (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP-Lesionsgenerator TLG10, Equip Medikey BV, Niederlande) durchgeführt. Am Ende der Stimulation wurde 1 ml Lidocain (10%) injiziert, da in früheren Studien mit PRF eine Reizung von Nervenfasern durch das elektrische Feld (ohne Thermoläsion) beschrieben wurde (29).

Bei der ICI wird der Sulcus zwischen Oberarmkopf und Schulterdach sonographisch identifiziert. Die Nadel wird 2–3 cm unterhalb, medial der posterolateralen Ecke des Akromions eingeführt und anterior zum Coracoidfortsatz gerichtet. Die Nadelspitze wird in das Glenohumeralgelenk vorgeschoben und 1 ml Methylprednisolon (40 mg) und 1 ml 10%iges Lidocain werden injiziert.

Ergebnismessungen Die Patienten werden vor der Studie (Baseline) und einen, zwei und sechs Monate nach dem Eingriff beurteilt. Derselbe Prüfer, der gegenüber der therapeutischen Intervention verblindet ist, bewertet die klinischen Ergebnisse vor und während der Nachsorge. Die Intensität der Schmerzen in der betroffenen Schulter wird mit dem NRS beurteilt. Danach fragen wir, ob der Patient Nachtschmerzen, Ruheschmerzen, Schmerzen in ADL und Schmerzen in bestimmten Bewegungen hat. Die Antwort war entweder „ja“ oder „nein“. Aktive Bewegungsfreiheit des Schultergelenks wird mit einem Robotergerät der oberen Extremitäten (Diego, Tyromotion GmbH) untersucht. Schulterflexion, Abduktion und Außenrotation werden am sitzenden Patienten beurteilt. Der Grad der Schulterflexion und -abduktion wird bei gestrecktem Ellbogen gemessen, und der ROM der Außenrotation wird mit dem Ellbogen bei 90◦ Flexion und dem Arm bei 0◦ Abduktion und Flexion bewertet.

Als sekundäres Ergebnis beurteilen wir, ob die Behandlung von Schulterschmerzen durch Schultergelenkinjektion die Propriozeption im Schultergelenk und im Nacken beeinflusst. Wir messen die zervikozephalische kinästhetische Sensibilität mit der von Heikkilä 1996 (30) eingeführten Relocation-Testmethode. Beim kinästhetischen Sensibilitätstest verwenden wir ein Ziel, einen Laserpointer und messen die Relokationsgenauigkeit (RA) in Zentimetern von dem Punkt, an dem der Lichtstrahl aufhört, bis zur Mitte des Ziels.

Beim Nacken wird die kinästhetische Sensibilität in vier Aufgaben gemessen: Flexion, Extension, Links- und Rechtsrotation. Ein Laserpointer wird mit einem Gummiband am Kopf des Probanden befestigt. Der Proband sitzt mit einem Rücksitz und wird gebeten, einen Kopf in einer neutralen Position zu halten, und ein abnehmbares Ziel wird 90 cm vor dem Probanden befestigt, wobei der Laser auf die Mitte (Nullpunkt, ZP) zeigt. Nach Sicherstellung der neutralen Position wird der Proband angewiesen, die vier Aufgaben mit jeweils drei Wiederholungen bei geschlossenen Augen mit maximaler Präzision ohne Tempoinstruktion auszuführen.

Bei der Schulter wird die kinästhetische Sensibilität in Flexion, Extension und Lateralrotation gemessen. Ein Laserpointer wird mit Klettbändern am dorsalen Teil des Handgelenks des Probanden befestigt. In sitzender Position, in 90 Grad Beugung, zeigt der Laser auf ZP des Ziels, das 90 cm vor den Probanden platziert ist (Referenzposition). Den Probanden wird gesagt, sie sollen sich diese Position merken, um sie zu duplizieren, nachdem sie die obere Extremität 2 Sekunden lang in die Ruheposition (0 Grad Flexion) abgesenkt haben. Dasselbe Protokoll wird bei der Schulterabduktion befolgt. Für die seitliche Rotation ist die anfängliche Referenzposition 0 Grad des Schultergelenks, wobei der Ellbogen um 90 Grad gebeugt ist. Der Proband wird aufgefordert, eine maximale seitliche Rotation auszuführen, diese 2 Sekunden lang beizubehalten und dann versucht, die anfängliche Referenzposition zu lokalisieren. Wenn die Referenzposition erreicht ist, wird das Ziel so platziert, dass der Lichtstrahl des Laserpointers auf den Nullpunkt des Ziels projiziert wird. Die Probanden werden aufgefordert, die drei Aufgaben mit jeweils drei Wiederholungen bei geschlossenen Augen mit maximaler Präzision ohne Schnelligkeitsanweisung auszuführen.

Die Daten werden von April 2022 bis August 2023 erhoben.

Statistische Auswertung Alle statistischen Auswertungen werden im Statistical Package for Social Sciences (SPSS.21) durchgeführt. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wird angewendet, um die Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen zu Beginn und bei der Nachuntersuchung zu vergleichen. Das Alpha-Niveau für die Signifikanz wird auf P < 0,05 festgelegt. Zwischen den Gruppen werden die Daten unter Verwendung von Varianzanalysen (ANOVAs) untersucht. Demografische Variablen werden mit einem t-Test oder Chi-Quadrat-Test für stetige bzw. kategoriale Variablen verglichen. Ein unabhängiger Stichprobentest (Levene-Test) wird für das primäre Ergebnis des Schmerz-NRS und der Funktion der oberen Extremitäten verwendet.