Tratamento da dor no ombro hemiplégico usando PRF no ombro e injeção de corticosteróides

Introdução A dor no ombro pós-AVE é uma condição comum, com diversas etiologias e desfechos. A incidência é de 10-22% de acordo com uma metanálise recente e a prevalência em 12 meses é estimada em 39% (1). A dor no ombro se desenvolve mais comumente dentro de 2 a 3 meses após o diagnóstico (2) e geralmente se resolve espontaneamente em um período de 6 meses. O pano de fundo da condição de dor no ombro é um fenômeno complicado que abrange etiologias de dor nociceptiva e neuropática (3-5). Etiologias musculoesqueléticas específicas estão associadas à HSP, incluindo tendinite do manguito rotador, capsulite adesiva e tendinite bicipital, bursite subacromial (6), enquanto outras causas são mais complexas, como subluxação glenoumeral, espasticidade, dor central (6, 7) e as causas geralmente se sobrepõem (3,4).

A HSP demonstrou ser um preditor de má recuperação motora e funcional, menor qualidade de vida e pode levar a problemas emocionais como depressão e ansiedade (8,9,10).

Geralmente, os médicos empregam exercícios de amplitude de movimento (ADM), medicamentos orais e outras modalidades de terapia para controlar HSP (11).

Algumas pesquisas mostraram benefícios significativos em termos de redução da dor para muitas intervenções, incluindo órteses, injeção de toxina botulínica, estimulação elétrica, aromaterapia e acupuntura (3).

Em diferentes diretrizes nacionais e revisões sistemáticas, a injeção intra-articular de corticosteroides (ICI) na articulação do ombro é sugerida como uma escolha de tratamento, mas seu efeito tem apenas uma duração relativamente curta (12). Foi relatado que a CSI pode levar a eventos adversos, como degeneração do tendão, atrofia cutânea ou infecção (13-15). Além disso, a CSI pode causar efeitos colaterais sistêmicos, incluindo alterações na função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e níveis elevados de glicose no sangue (16).

Bloqueios do nervo supraescapular (SSNB) foram realizados para controlar a dor no ombro hemiplégico (17,18). O nervo supraescapular contribui com aproximadamente 70% da inervação sensorial para a articulação do ombro (19), tornando-se, portanto, um bom alvo para o tratamento da dor no ombro.

Além do SSNB, a radiofrequência pulsada (PRF) também tem sido pesquisada por seus resultados potencialmente maiores e mais duradouros quando comparada aos anestésicos locais. O principal mecanismo da PRF é a modulação dos sinais de dor pelo campo elétrico gerado (20). No entanto, estudos recentes em animais propõem que o PRF tem efeito notável no estresse oxidativo e no processo inflamatório na raiz dorsal da medula espinhal (20,21). Estudos recentes mostraram que o PRF do SSN pode efetivamente controlar a dor no ombro sem maiores complicações (22). Nos últimos anos, há evidências crescentes de que o PRF no SSN pode reduzir significativamente o HSP em comparação com a terapia convencional (18, 23-26). Apenas alguns estudos foram feitos sobre o tratamento PRF da articulação glenoumeral com uma meta-análise mostrando nenhum benefício extra em comparação com a terapia convencional (27).

Antes, Kim e Chang mostraram em seu estudo que o ICI parece ser superior ao tratamento SSN PRF. No entanto, o período de acompanhamento foi de apenas 2 meses e o resultado funcional não foi avaliado.

Neste RCT, investigamos se o PRF do SSC e da articulação do ombro pode melhorar o resultado funcional e reduzir a dor em pacientes com AVC subagudo com HSP em comparação com ICI. Além disso, queremos estudar se e como as injeções na articulação do ombro no significado do tratamento da dor afetam a sensibilidade cinestésica cervicocefálica e da articulação do ombro.

Métodos

Indivíduos 20 pacientes com AVC consecutivos são recrutados prospectivamente. Todos os doentes são acompanhados nas Clínicas de Medicina Física e Reabilitação para reabilitação pós AVC.

O consentimento informado por escrito é obtido de todos os indivíduos. O estudo é realizado de acordo com a declaração de Helsinque e a confidencialidade do paciente é garantida.

O protocolo do estudo é aprovado pela Satasairaala. O tamanho da amostra é baseado nas descobertas de estudos anteriores (25, 28).

Os indivíduos são randomizados para receber estimulação PRF do SSN e articulação do ombro (grupo PRF) ou administração ICI na articulação do ombro (grupo ICI). Um clínico experiente realizou o procedimento designado uma vez para cada paciente sob orientação de ultrassom (US). Nenhum outro tratamento específico é aplicado, mas os pacientes são encorajados a continuar sua reabilitação de acordo com as instruções pessoais anteriores (tratamento usual, TAU).

Intervenção PRF : Todos os pacientes são inicialmente avaliados por um especialista em medicina física e reabilitação que usa ultrassom e exame clínico para estimar a função do ombro. O tratamento com PRF é realizado sob orientação de ultrassom. O procedimento de estimulação por RF da articulação do ombro usa abordagem posterior. O paciente senta-se com o braço apoiado ao lado do corpo e o ombro em rotação neutra apoiado no colo. O sulco entre a cabeça do úmero e o acrômio é identificado por ultrassom. A agulha é inserida 2-3 cm inferiormente, medial ao canto póstero-lateral do acrômio e direcionada anteriormente em direção ao processo coracoide. Uma agulha isolada de radiofrequência 23-G 60 mm com ponta ativa de 5 mm (agulha Top Neuropole XE 60mm 23G) é introduzida perpendicularmente à pele em todos os planos completamente na articulação. Primeiro, 0,1-0,2 ml Lidocaína (10%) é injetado após punção da pele e após estimulação de PRF 0,8 ml na articulação do ombro. É realizada a estimulação da cápsula articular, um ciclo de 4 minutos de PRF com programa STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Holanda). Dor VAS, amplitude de movimento ativa da articulação glenoumeral e quaisquer complicações foram registradas antes da alta. Para o SSN PRF, a incisura supraescapular é identificada por meio de ultrassom com o paciente na posição sentada, ombros relaxados e antebraços apoiados nas coxas. Após a punção, uma agulha isolada de radiofrequência 23-G 60 mm com ponta ativa de 5 mm (agulha Top Neuropole XE 60mm 23G) é introduzida perpendicularmente à pele em todos os planos. A estimulação seletiva das fibras motoras (2 Hz, largura de pulso de 5 ms) começou depois que a ponta da agulha penetrou na incisura supraescapular. Busca-se resposta motora definida como a contração dos músculos supra e infraespinhoso em uma voltagem entre 0,2 e 0,4 V. Após estimulação positiva, é realizado um ciclo de 4 minutos (2 Hz) de PRF com programa STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG10, Equip Medikey BV, Holanda). Um ml de Lidocaína (10%) foi injetado ao final da estimulação, uma vez que a irritação das fibras nervosas pelo campo elétrico (sem termolesão) foi descrita em estudos anteriores com PRF (29).

Para ICI, o sulco entre a cabeça do úmero e o acrômio é identificado por ultrassom. A agulha é inserida 2-3 cm inferiormente, medial ao canto póstero-lateral do acrômio e direcionada anteriormente em direção ao processo coracoide. A ponta da agulha é avançada na articulação glenoumeral e são injetados 1 mL de metilprednisolona (40 mg) e 1 mL de lidocaína a 10%.

Medições dos resultados Os pacientes são avaliados antes do estudo (linha de base) e um, dois e seis meses após o procedimento. O mesmo investigador, cego para a intervenção terapêutica, avalia os resultados clínicos antes e durante o acompanhamento. A intensidade da dor no ombro afetado é avaliada usando o NRS. Diante disso, questionamos se o paciente apresenta dor noturna, dor em repouso, dor em AVD e dor em movimento específico. A resposta era "sim" ou "não". A ADM ativa da articulação do ombro é investigada usando um dispositivo robótico de membro superior (Diego, Tyromotion GmBH). A flexão, abdução e rotação externa do ombro são avaliadas com o paciente na posição sentada. O grau de flexão e abdução do ombro é medido com o cotovelo em extensão e a ADM de rotação externa é avaliada com o cotovelo em 90◦ de flexão e o braço em 0◦ de abdução e flexão.

Para o desfecho secundário, avaliamos se o tratamento da dor no ombro por injeção na articulação do ombro afeta a propriocepção na articulação do ombro e no pescoço. Medimos a sensibilidade cinestésica cervicocefálica pelo método do teste de relocação introduzido por Heikkilä 1996 (30). No teste de sensibilidade cinestésica, utilizamos um alvo, apontador laser e medimos a precisão de realocação (RA) em centímetros do ponto em que o feixe de luz pára até o centro do alvo.

Para o pescoço, a sensibilidade cinestésica é medida em quatro tarefas: flexão, extensão, rotação esquerda e direita. Um apontador laser é fixado na cabeça do sujeito com um elástico. O sujeito está sentado no banco traseiro e é solicitado a manter a cabeça em posição neutra e um alvo removível é fixado 90 cm à frente do sujeito, laser apontando para o meio (ponto zero, ZP). Após assegurar a posição neutra, o sujeito é instruído a realizar as quatro tarefas, cada uma com três repetições, com os olhos fechados, com o máximo de precisão sem instrução de velocidade.

Para o ombro, a sensibilidade cinestésica é medida em flexão, extensão e rotação lateral. Um apontador laser é fixado com tiras de velcro na parte dorsal do pulso do sujeito. Na posição sentada, em flexão de 90 graus, o laser aponta para o ZP do alvo, que está posicionado 90 cm à frente do sujeito (posição de referência). Os sujeitos são instruídos a memorizar esta posição para duplicá-la após abaixar o membro superior para a posição de repouso (0 graus de flexão) por 2 segundos. O mesmo protocolo é seguido com a abdução do ombro. Para rotação lateral, a posição inicial de referência é 0 graus da articulação do ombro, com cotovelo flexionado 90 graus. O sujeito é solicitado a realizar rotação lateral máxima, mantê-la por 2 segundos e, em seguida, tentar localizar a posição de referência inicial. Quando a posição de referência é alcançada, o alvo é colocado de forma que o feixe de luz do apontador laser se projete no zero do alvo. Os sujeitos são solicitados a realizar as três tarefas, cada uma com três repetições, com os olhos fechados, com o máximo de precisão sem instrução de velocidade.

Os dados são coletados de abril de 2022 a agosto de 2023.

Análise estatística Todas as análises estatísticas são realizadas no Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS.21). O teste de postos sinalizados de Wilcoxon é aplicado para comparar as diferenças nos grupos de tratamento no início e no acompanhamento. O nível alfa para significância é definido em P < 0,05. Entre os grupos, os dados são examinados usando análise de variâncias (ANOVAs). As variáveis ​​demográficas são comparadas usando um teste t ou teste qui-quadrado para variáveis ​​contínuas e categóricas, respectivamente. O teste de amostra independente (teste de Levene) é utilizado para o desfecho primário de dor NRS e função do membro superior.