Hemiplegisk axelsmärtabehandling med axel-pRF och kortikosteroidinjektion

Inledning Axelvärk efter stroke är ett vanligt tillstånd med olika etiologi och resultat. Incidensen är 10-22% enligt en färsk metaanalys och 12 månaders prevalens uppskattas till 39% (1). Axelsmärta utvecklas oftast inom 2-3 månader efter diagnos (2), och försvinner ofta spontant efter 6 månader. Bakgrunden till axelsmärta är ett komplicerat fenomen som omfattar både nociceptiva och neuropatiska smärtetiologier (3-5). Specifika muskuloskeletala etiologier är associerade med HSP, inklusive rotatorcufftendinit, adhesiv kapsulit och bicipital tendinit, subakromial bursit (6) medan andra orsaker är mer komplexa som glenohumeral subluxation, spasticitet, central smärta (6, 7) och orsakerna är ofta överlappande (3,4).

HSP har visat sig vara en prediktor för dålig motorisk och funktionell återhämtning, lägre livskvalitet och kan leda till känslomässiga problem som depression och ångest (8,9,10).

I allmänhet använder kliniker övningar för rörelseomfång (ROM), orala mediciner och andra terapiformer för att kontrollera HSP (11).

Viss forskning har visat betydande fördelar när det gäller smärtlindring för många ingrepp inklusive ortoser, botulinumtoxininjektion, elektrisk stimulering, aromaterapi och akupunktur (3).

I olika nationella riktlinjer och systematiska översikter föreslås intraartikulär kortikosteroidinjektion (ICI) i axelleden som ett val av behandling, men dess effekt har endast en relativt kort varaktighet (12). CSI har rapporterats leda till biverkningar såsom sendegeneration, kutan atrofi eller infektion (13-15). Dessutom kan CSI orsaka systemiska biverkningar inklusive förändringar i funktionen hos hypotalamus-hypofys-binjureaxeln (HPA) och förhöjda blodsockernivåer (16).

Supraskapulära nervblockader (SSNB) har utförts för att hantera hemiplegisk axelsmärta (17,18). Den supraskapulära nerven bidrar med cirka 70 % av den sensoriska innerveringen till axelleden (19), vilket gör den till ett bra mål för behandling av axelsmärta.

Förutom SSNB har pulsad radiofrekvens (PRF) också undersökts för dess potentiellt större och mer långvariga utfall när man jämför med lokalanestetika. Den primära mekanismen för PRF är modulering av smärtsignaler av det genererade elektriska fältet (20). Nya djurstudier tyder dock på att PRF har en anmärkningsvärd effekt på oxidativ stress och inflammatorisk process i ryggmärgsroten (20,21). Nyligen genomförda studier har visat att PRF av SSN effektivt kan hantera axelsmärta utan några större komplikationer (22). Under de senaste åren finns det växande bevis för att PRF i SSN avsevärt kan minska HSP jämfört med konventionell terapi (18, 23-26). Endast ett fåtal studier har gjorts på PRF-behandling av glenohumeralleden med en metaanalys som inte visar någon extra nytta jämfört med konventionell terapi (27).

Tidigare visade Kim och Chang i sin studie att ICI verkar vara överlägsen SSN PRF-behandling. Uppföljningsperioden var dock bara 2 månader och funktionellt resultat utvärderades inte.

I denna RCT undersöker vi om PRF av SSC och axelleden kan förbättra funktionellt resultat och minska smärta hos subakuta strokepatienter med HSP jämfört med ICI. Dessutom vill vi studera om och hur axelledsinjektioner i betydelsen smärtbehandling påverkar cervicocephalic och axelleds kinestetisk sensibilitet.

Metoder

Försökspersoner 20 på varandra följande strokepatienter rekryteras prospektivt. Alla patienter följs upp på Fysikalisk medicin och rehabiliteringskliniker för rehabilitering efter stroke.

Skriftligt informerat samtycke erhålls från alla ämnen. Studien utförs i enlighet med Helsingforsdeklarationen och patientens konfidentialitet säkerställs.

Studieprotokollet är godkänt av Satasairaala. Urvalsstorleken baseras på resultaten från en tidigare studie (25, 28).

Försökspersonerna randomiseras för att få antingen PRF-stimulering av SSN och axelleden (PRF-grupp) eller ICI-administrering i axelleden (ICI-gruppen). En erfaren läkare utförde den tilldelade proceduren en gång för varje försöksperson under ultraljudsvägledning (USA). Ingen annan specifik behandling tillämpas, men patienterna uppmuntras att fortsätta sin rehabilitering enligt tidigare personliga instruktioner (behandling som vanligt, TAU).

Intervention PRF: Alla patienter utvärderas först av specialist i fysikalisk medicin och rehabilitering som använder ultraljud och klinisk undersökning för att uppskatta axelfunktionen. PRF-behandling utförs under ultraljudsledning. RF-stimuleringsproceduren för axelleden använder posteriort tillvägagångssätt. Patienten sitter med armen vilande vid sidan med axeln i neutral rotation vilande i knäet. Sulcus mellan överarmsbenets huvud och acromion identifieras med ultraljud. Nålen sätts in 2-3 cm inferior, medialt till det posterolaterala hörnet av akromion och riktas anteriort mot coracoid-processen. En isolerad radiofrekvent 23-G 60 mm nål med en 5 mm aktiv spets (Top Neuropole needle XE 60mm 23G) införs vinkelrätt mot huden i alla plan helt in i leden. Först 0,1-0,2 ml Lidokain (10%) injiceras efter punktering av huden och efter pRF-stimulering 0,8 ml in i axelleden. Ledkapselstimulering, en 4 minuters cykel av PRF med STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson)-program (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Nederländerna) utförs. Smärta VAS, glenohumeral joint aktivt rörelseomfång och eventuella komplikationer registrerades före utskrivning. För SSN PRF identifieras den supraskapulära skåran med hjälp av ultraljud med patienten i sittande läge, axlarna avslappnade och underarmarna placerade på låren. Efter punkteringen införs en isolerad radiofrekvent 23-G 60 mm nål med en 5 mm aktiv spets (Top Neuropole needle XE 60mm 23G) vinkelrätt mot huden i alla plan. Selektiv stimulering av motorfibrer (2 Hz, 5 ms pulsbredd) påbörjades efter att nålspetsen har trängt in i den supraskapulära skåran. Motorisk respons definierad som kontraktion av supra- och infraspinatusmusklerna vid en spänning mellan 0,2 och 0,4 V eftersträvas. Efter positiv stimulering utförs en 4-minuters (2 Hz) cykel av PRF med STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson)-program (TOP Lesion Generator TLG10, Equip Medikey BV, Nederländerna). En ml lidokain (10%) injicerades i slutet av stimuleringen eftersom irritation av nervfibrer av det elektriska fältet (utan termolesion) har beskrivits i tidigare studier med PRF (29).

För ICI identifieras sulcus mellan huvudet på humerus och acromion med ultraljud. Nålen sätts in 2-3 cm inferior, medialt till det posterolaterala hörnet av akromion och riktas anteriort mot coracoid-processen. Nålspetsen förs in i den glenohumerala leden och 1 ml metylprednisolon (40 mg) och 1 ml 10 % lidokain injiceras.

Resultatmätningar Patienterna bedöms före studien (baslinje) och en, två och sex månader efter ingreppet. Samma utredare, blind för den terapeutiska interventionen, bedömer de kliniska resultaten före och under uppföljningen. Intensiteten av smärta i den drabbade axeln bedöms med hjälp av NRS. Enligt detta frågar vi, om patienten har nattvärk, smärta i vila, smärta vid ADL och smärta vid specifik rörelse. Svaret var antingen "ja" eller "nej". Aktiv axelleds-ROM undersöks med hjälp av en robotanordning för övre extremiteterna (Diego, Tyromotion GmBH). Axelböjning, abduktion och extern rotation bedöms med patienterna i sittande läge. Graden av axelböjning och abduktion mäts med armbågen i extension och ROM för extern rotation utvärderas med armbågen vid 90◦ flexion och armen vid 0◦ abduktion och flexion.

För sekundärt utfall bedömer vi om axelsmärtabehandling med axelledsinjektion påverkar proprioception i axelled och nacke. Vi mäter cervicocephalic kinestetisk sensibilitet med hjälp av förflyttningstestmetoden introducerad av Heikkilä 1996 (30). Vid kinestetisk sensibilitetstest använder vi ett mål, laserpekare och mäter förflyttningsnoggrannheten (RA) i centimeter från den punkt där ljusstrålen stannar till mitten av målet.

För nacke mäts den kinestetiska känsligheten i fyra uppgifter: flexion, extension, vänster- och högerrotation. En laserpekare är fäst på motivets huvud med ett gummiband. Försökspersonen sitter med ett baksäte och ombeds hålla ett huvud i neutralt läge och ett avtagbart mål är fixerat 90 cm framför föremålet, laserpekande mot mitten (nollpunkt, ZP). Efter att ha säkerställt den neutrala positionen instrueras motivet att utföra de fyra uppgifterna, var och en med tre repetitioner, med slutna ögon, med maximal precision utan hastighetsinstruktion.

För axel mäts kinestetisk känslighet i flexion, extension och lateral rotation. En laserpekare fästs med kardborreband på den dorsala delen av patientens handled. I sittande läge, i 90 graders flexion, pekar lasern mot målets ZP, det vill säga placerad 90 cm framför försökspersonerna (referensposition). Försökspersonerna uppmanas att memorera denna position för att duplicera den efter att ha sänkt övre extremiteten till viloposition (0 graders flexion) i 2 sekunder. Samma protokoll följs med axelabduktion. För lateral rotation är den initiala referenspositionen 0 grader av axelleden, med armbågen böjd 90 grader. Försökspersonen uppmanas att utföra maximal lateral rotation, hålla den i 2 sekunder och sedan försöka lokalisera den initiala referenspositionen. När referenspositionen uppnåtts placeras målet så att laserpekarens ljusstråle skjuter ut mot målets nollpunkt. Försökspersonerna ombeds utföra de tre uppgifterna, var och en med tre repetitioner, med slutna ögon, med maximal precision utan hastighetsinstruktion.

Data samlas in från april 2022 till augusti 2023.

Statistisk analys Alla statistiska analyser utförs i Statistikpaketet för samhällsvetenskap (SPSS.21). Wilcoxon signed-rank test används för att jämföra skillnader i behandlingsgrupper vid baslinjen och uppföljningen. Alfanivån för signifikans är satt till P < 0,05. Mellan grupperna undersöks data med användning av variansanalys (ANOVA). Demografiska variabler jämförs med ett t-test eller chi-kvadrattest för kontinuerliga respektive kategoriska variabler. Oberoende provtest (Levenes test) används för det primära resultatet av smärta NRS och funktion av övre extremiteter.