Gestione del dolore alla spalla emiplegica mediante pRF alla spalla e iniezione di corticosteroidi

Introduzione Il dolore alla spalla post-ictus è una condizione comune, con varie eziologie ed esiti. L'incidenza è del 10-22% secondo una recente meta-analisi e la prevalenza a 12 mesi è stimata al 39% (1). Il dolore alla spalla si sviluppa più comunemente entro 2-3 mesi dopo la diagnosi (2) e spesso si risolve spontaneamente in un periodo di 6 mesi. Lo sfondo della condizione del dolore alla spalla è un fenomeno complicato che comprende sia le eziologie del dolore nocicettivo che neuropatico (3-5). Eziologie muscoloscheletriche specifiche sono associate alla PSH, tra cui tendinite della cuffia dei rotatori, capsulite adesiva e tendinite bicipitale, borsite subacromiale (6) mentre altre cause sono più complesse come sublussazione gleno-omerale, spasticità, dolore centrale (6, 7) e le cause sono spesso sovrapposte (3,4).

È stato dimostrato che l'HSP è un fattore predittivo di scarso recupero motorio e funzionale, minore qualità della vita e può portare a problemi emotivi come depressione e ansia (8,9,10).

In generale, i medici impiegano esercizi di mobilità (ROM), farmaci orali e altre modalità di terapia per controllare l'HSP (11).

Alcune ricerche hanno mostrato benefici significativi in ​​termini di riduzione del dolore per molti interventi tra cui ortesi, iniezione di tossina botulinica, stimolazione elettrica, aromaterapia e agopuntura (3).

In diverse linee guida nazionali e revisioni sistematiche l'iniezione intra-articolare di corticosteroidi (ICI) nell'articolazione della spalla è suggerita come scelta terapeutica, ma il suo effetto ha solo una durata relativamente breve (12). È stato riportato che la CSI provoca eventi avversi come la degenerazione dei tendini, l'atrofia cutanea o l'infezione (13-15). Inoltre, la CSI può causare effetti collaterali sistemici tra cui cambiamenti nella funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e livelli elevati di glucosio nel sangue (16).

I blocchi del nervo soprascapolare (SSNB) sono stati eseguiti per gestire il dolore alla spalla emiplegico (17,18). Il nervo soprascapolare contribuisce per circa il 70% all'innervazione sensoriale dell'articolazione della spalla (19), rendendolo quindi un buon bersaglio per il trattamento del dolore alla spalla.

Oltre a SSNB, anche la radiofrequenza pulsata (PRF) è stata studiata per i suoi risultati potenzialmente maggiori e più duraturi rispetto agli anestetici locali. Il meccanismo principale della PRF è la modulazione dei segnali del dolore da parte del campo elettrico generato (20). Tuttavia, recenti studi sugli animali suggeriscono che la PRF abbia un notevole effetto sullo stress ossidativo e sul processo infiammatorio nella radice dorsale del midollo spinale (20,21). Studi recenti hanno dimostrato che la PRF del SSN può gestire efficacemente il dolore alla spalla senza complicanze maggiori (22). Negli ultimi anni, ci sono prove crescenti che la PRF nel SSN può ridurre significativamente l'HSP rispetto alla terapia convenzionale (18, 23-26). Sono stati condotti solo pochi studi sul trattamento PRF dell'articolazione gleno-omerale con una meta-analisi che non mostra alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla terapia convenzionale (27).

In precedenza, Kim e Chang hanno dimostrato nel loro studio che l'ICI sembra essere superiore al trattamento SSN PRF. Tuttavia, il periodo di follow-up è stato di soli 2 mesi e l'esito funzionale non è stato valutato.

In questo RCT indaghiamo se la PRF di SSC e dell'articolazione della spalla può migliorare l'esito funzionale e ridurre il dolore nei pazienti con ictus subacuto con HSP rispetto all'ICI. Inoltre, vogliamo studiare se e come le iniezioni dell'articolazione della spalla nel senso del trattamento del dolore influenzino la sensibilità cinestetica cervicocefalica e dell'articolazione della spalla.

Metodi

Soggetti 20 pazienti con ictus consecutivi vengono reclutati in modo prospettico. Tutti i pazienti vengono seguiti presso gli Ambulatori di Medicina Fisica e Riabilitazione per la riabilitazione post-ictus.

Il consenso informato scritto è ottenuto da tutti i soggetti. Lo studio viene eseguito in conformità con la dichiarazione di Helsinki e la riservatezza del paziente è garantita.

Il protocollo di studio è approvato da Satasairaala. La dimensione del campione si basa sui risultati di studi precedenti (25, 28).

I soggetti sono randomizzati per ricevere la stimolazione PRF del SSN e dell'articolazione della spalla (gruppo PRF) o la somministrazione di ICI nell'articolazione della spalla (gruppo ICI). Un medico esperto ha eseguito la procedura assegnata una volta per ogni soggetto sotto guida ecografica (US). Non vengono applicati altri trattamenti specifici, ma i pazienti sono incoraggiati a continuare la loro riabilitazione secondo le precedenti istruzioni personali (trattamento come di consueto, TAU).

Intervento PRF: tutti i pazienti vengono inizialmente valutati da uno specialista in medicina fisica e riabilitazione che utilizza l'ecografia e l'esame clinico per stimare la funzione della spalla. Il trattamento PRF viene eseguito sotto guida ecografica. La procedura di stimolazione RF dell'articolazione della spalla utilizza un approccio posteriore. Il paziente siede con il braccio appoggiato al fianco con la spalla in rotazione neutra appoggiata in grembo. Il solco tra la testa dell'omero e l'acromion viene identificato mediante ecografia. L'ago viene inserito 2-3 cm inferiormente, medialmente all'angolo posterolaterale dell'acromion e diretto anteriormente verso il processo coracoideo. Un ago isolato a radiofrequenza 23-G 60 mm con una punta attiva da 5 mm (Top Neuropole needle XE 60mm 23G) viene introdotto perpendicolarmente alla pelle su tutti i piani completamente nell'articolazione. Primo, 0,1-0,2 ml La lidocaina (10%) viene iniettata dopo la puntura della pelle e dopo la stimolazione del pRF 0,8 ml nell'articolazione della spalla. Stimolazione della capsula articolare, viene eseguito un ciclo di 4 minuti di PRF con il programma STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Paesi Bassi). Il dolore VAS, il range di movimento attivo dell'articolazione gleno-omerale e qualsiasi complicanza sono stati registrati prima della dimissione. Per il SSN PRF, l'incisura soprascapolare viene identificata mediante ecografia con il paziente in posizione seduta, spalle rilassate e avambracci appoggiati sulle cosce. Dopo la puntura, un ago isolato a radiofrequenza 23-G 60 mm con una punta attiva da 5 mm (Top Neuropole needle XE 60mm 23G) viene introdotto perpendicolarmente alla pelle su tutti i piani. La stimolazione selettiva delle fibre motorie (2 Hz, ampiezza dell'impulso di 5 ms) è iniziata dopo che la punta dell'ago è penetrata nella tacca soprascapolare. Si ricerca la risposta motoria definita come contrazione dei muscoli sopra e sottospinato ad una tensione compresa tra 0,2 e 0,4 V. Dopo la stimolazione positiva, viene eseguito un ciclo di 4 minuti (2 Hz) di PRF con il programma STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG10, Equip Medikey BV, Paesi Bassi). Un ml di lidocaina (10%) è stato iniettato alla fine della stimolazione poiché l'irritazione delle fibre nervose da parte del campo elettrico (senza termolesione) è stata descritta in precedenti studi con PRF (29).

Per ICI, il solco tra la testa dell'omero e l'acromion viene identificato mediante ecografia. L'ago viene inserito 2-3 cm inferiormente, medialmente all'angolo posterolaterale dell'acromion e diretto anteriormente verso il processo coracoideo. La punta dell'ago viene fatta avanzare nell'articolazione gleno-omerale e vengono iniettati 1 ml di metilprednisolone (40 mg) e 1 ml di lidocaina al 10%.

Misurazioni dei risultati I pazienti vengono valutati prima dello studio (basale) ea uno, due e sei mesi dopo la procedura. Lo stesso ricercatore, accecato dall'intervento terapeutico, valuta gli esiti clinici prima e durante il follow-up. L'intensità del dolore nella spalla interessata viene valutata utilizzando l'NRS. In base a questo, chiediamo, se il paziente ha dolore notturno, dolore a riposo, dolore in ADL e dolore in movimento specifico. La risposta era "sì" o "no". Il ROM attivo dell'articolazione della spalla viene studiato utilizzando un dispositivo robotico dell'arto superiore (Diego, Tyromotion GmBH). La flessione della spalla, l'abduzione e la rotazione esterna vengono valutate con i pazienti in posizione seduta. Il grado di flessione e abduzione della spalla viene misurato con il gomito in estensione e il ROM di rotazione esterna viene valutato con il gomito a 90◦ flessione e il braccio a 0◦ abduzione e flessione.

Per l'esito secondario valutiamo se il trattamento del dolore alla spalla mediante iniezione nell'articolazione della spalla influisce sulla propriocezione nell'articolazione della spalla e nel collo. Misuriamo la sensibilità cinestetica cervicocefalica mediante il metodo del test di rilocazione introdotto da Heikkilä 1996 (30). Nel test di sensibilità cinestetica, utilizziamo un bersaglio, un puntatore laser e misuriamo l'accuratezza del riposizionamento (RA) in centimetri dal punto in cui il raggio di luce si ferma al centro del bersaglio.

Per il collo, la sensibilità cinestetica viene misurata in quattro compiti: flessione, estensione, rotazione sinistra e destra. Un puntatore laser è fissato alla testa del soggetto con un elastico. Il soggetto è seduto con un sedile posteriore e gli viene chiesto di tenere una testa in una posizione neutra e un bersaglio rimovibile è fissato a 90 cm davanti al soggetto, puntando il laser al centro (punto zero, ZP). Dopo aver assicurato la posizione neutra, il soggetto viene incaricato di eseguire i quattro compiti, ciascuno con tre ripetizioni, con gli occhi chiusi, con la massima precisione senza istruzioni di velocità.

Per la spalla, la sensibilità cinestetica è misurata in flessione, estensione e rotazione laterale. Un puntatore laser è fissato con cinghie in velcro alla parte dorsale del polso del soggetto. In posizione seduta, in flessione di 90 gradi il laser punta verso ZP del bersaglio, che è posto a 90 cm davanti ai soggetti (posizione di riferimento). Ai soggetti viene detto di memorizzare questa posizione per duplicarla dopo aver abbassato l'arto superiore in posizione di riposo (flessione di 0 gradi) per 2 secondi. Lo stesso protocollo viene seguito con l'abduzione della spalla. Per la rotazione laterale, la posizione di riferimento iniziale è 0 gradi dell'articolazione della spalla, con il gomito flesso di 90 gradi. Al soggetto viene chiesto di eseguire la massima rotazione laterale, mantenerla per 2 secondi e quindi provare a localizzare la posizione di riferimento iniziale. Una volta raggiunta la posizione di riferimento, il target viene posizionato in modo che il raggio di luce del puntatore laser proietti sullo zero del target. Ai soggetti viene chiesto di eseguire i tre compiti, ciascuno con tre ripetizioni, con gli occhi chiusi, con la massima precisione senza istruzioni di velocità.

I dati sono raccolti da aprile 2022 ad agosto 2023.

Analisi statistica Tutte le analisi statistiche sono effettuate nel Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS.21). Il test dei ranghi con segno di Wilcoxon viene applicato per confrontare le differenze nei gruppi di trattamento al basale e al follow-up. Il livello alfa per la significatività è fissato a P <0,05. Tra i gruppi, i dati vengono esaminati utilizzando l'analisi delle varianze (ANOVA). Le variabili demografiche vengono confrontate utilizzando un test t o un test chi-quadrato rispettivamente per le variabili continue e categoriche. Il test del campione indipendente (test di Levene) viene utilizzato per l'esito primario del dolore NRS e della funzione dell'arto superiore.