Leczenie bólu barku po porażeniu połowiczym za pomocą pRF barku i wstrzyknięcia kortykosteroidu

Wprowadzenie Poudarowy ból barku jest częstym schorzeniem o różnej etiologii i przebiegu. Według niedawnej metaanalizy częstość występowania wynosi 10-22%, a chorobowość w ciągu 12 miesięcy szacuje się na 39% (1). Ból barku najczęściej rozwija się w ciągu 2-3 miesięcy od postawienia diagnozy (2) i często ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy. Tło dolegliwości bólowych barku jest złożonym zjawiskiem obejmującym zarówno etiologię bólu nocyceptywnego, jak i neuropatycznego (3-5). Specyficzne etiologie mięśniowo-szkieletowe są związane z HSP, w tym zapalenie ścięgien stożka rotatorów, zapalenie torebki zrostowej i zapalenie ścięgna bicipital, zapalenie kaletki podbarkowej (6), podczas gdy inne przyczyny są bardziej złożone, takie jak podwichnięcie stawu ramiennego, spastyczność, ból ośrodkowy (6, 7), a przyczyny często się pokrywają (3,4).

Wykazano, że HSP jest predyktorem słabej regeneracji motorycznej i funkcjonalnej, niższej jakości życia i może prowadzić do problemów emocjonalnych, takich jak depresja i lęk (8,9,10).

Na ogół klinicyści stosują ćwiczenia z zakresu ruchu (ROM), leki doustne i inne metody terapii w celu kontrolowania HSP (11).

Niektóre badania wykazały znaczące korzyści w zakresie redukcji bólu w przypadku wielu interwencji, w tym ortez, wstrzyknięć toksyny botulinowej, stymulacji elektrycznej, aromaterapii i akupunktury (3).

W różnych krajowych wytycznych i systematycznych przeglądach sugeruje się dostawowe wstrzyknięcie kortykosteroidów (ICI) do stawu barkowego jako metodę leczenia z wyboru, ale jej efekt jest stosunkowo krótki (12). Zgłaszano, że CSI prowadzi do zdarzeń niepożądanych, takich jak zwyrodnienie ścięgien, zanik skóry lub infekcja (13-15). Ponadto CSI może powodować ogólnoustrojowe działania niepożądane, w tym zmiany w funkcji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) i podwyższony poziom glukozy we krwi (16).

Blokady nerwów nadłopatkowych (SSNB) zostały wykonane w celu opanowania hemiplegicznego bólu barku (17,18). Nerw nadłopatkowy odpowiada za około 70% unerwienia czuciowego stawu barkowego (19), co czyni go dobrym celem w leczeniu bólu barku.

Oprócz SSNB badano również pulsacyjną częstotliwość radiową (PRF) pod kątem potencjalnie lepszych i trwalszych wyników w porównaniu ze środkami znieczulającymi miejscowo. Podstawowym mechanizmem PRF jest modulacja sygnałów bólowych przez generowane pole elektryczne (20). Jednak ostatnie badania na zwierzętach sugerują, że PRF ma niezwykły wpływ na stres oksydacyjny i proces zapalny w korzeniu grzbietowym rdzenia kręgowego (20,21). Ostatnie badania wykazały, że PRF SSN może skutecznie radzić sobie z bólem barku bez większych powikłań (22). W ostatnich latach pojawia się coraz więcej dowodów na to, że PRF w SSN może istotnie redukować HSP w porównaniu z terapią konwencjonalną (18, 23-26). Przeprowadzono tylko kilka badań dotyczących leczenia PRF stawu ramienno-ramiennego, a metaanaliza nie wykazała żadnych dodatkowych korzyści w porównaniu z terapią konwencjonalną (27).

Wcześniej Kim i Chang wykazali w swoim badaniu, że ICI wydaje się być lepsze niż leczenie SSN PRF. Jednak okres obserwacji wynosił tylko 2 miesiące i nie oceniano wyników czynnościowych.

W tym RCT badamy, czy PRF SSC i stawu barkowego może poprawić wyniki czynnościowe i zmniejszyć ból u pacjentów z podostrym udarem mózgu z HSP w porównaniu z ICI. Ponadto chcemy zbadać, czy iw jaki sposób iniekcje stawu barkowego w znaczeniu leczenia bólu wpływają na wrażliwość kinestetyczną stawu szyjno-głowowego i barkowego.

Metody

Osoby badane Prospektywnie rekrutuje się 20 kolejnych pacjentów z udarem mózgu. Wszyscy pacjenci objęci są opieką w Poradniach Fizjoterapii i Rehabilitacji w celu rehabilitacji poudarowej.

Od wszystkich uczestników uzyskuje się pisemną świadomą zgodę. Badanie jest wykonywane zgodnie z deklaracją helsińską z zachowaniem poufności pacjenta.

Protokół badania został zatwierdzony przez Satasairaala. Wielkość próby opiera się na wynikach wcześniejszych badań (25, 28).

Pacjenci są losowo przydzielani do otrzymywania albo stymulacji PRF stawu barkowego i stawu ramiennego (grupa PRF) albo podawania ICI w stawie barkowym (grupa ICI). Doświadczony klinicysta wykonał przypisaną procedurę raz dla każdego pacjenta pod kontrolą ultrasonografii (USG). Nie stosuje się innego specyficznego leczenia, ale zachęca się pacjentów do kontynuowania rehabilitacji zgodnie z wcześniejszymi osobistymi zaleceniami (leczenie jak zwykle, TAU).

Interwencja PRF: Wszyscy pacjenci są najpierw oceniani przez specjalistę medycyny fizykalnej i rehabilitacji, który za pomocą USG i badania klinicznego ocenia funkcję barku. Zabieg PRF wykonywany jest pod kontrolą USG. Procedura stymulacji stawu barkowego RF wykorzystuje dostęp tylny. Pacjent siedzi z ręką opartą na boku, z barkiem w neutralnym obrocie spoczywającym na jego kolanach. Bruzdę między głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym identyfikuje się za pomocą ultradźwięków. Igła jest wprowadzana 2-3 cm niżej, przyśrodkowo do tylno-bocznego rogu wyrostka barkowego i skierowana do przodu w kierunku wyrostka kruczego. Izolowana igła o częstotliwości radiowej 23-G 60 mm z aktywną końcówką 5 mm (igła Top Neuropole XE 60mm 23G) jest wprowadzana prostopadle do skóry we wszystkich płaszczyznach całkowicie do stawu. Najpierw 0,1-0,2 ml Lidokainę (10%) wstrzykuje się po nakłuciu skóry i po stymulacji pRF 0,8 ml w staw barkowy. Przeprowadza się stymulację torebki stawowej, 4-minutowy cykl PRF z programem STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Holandia). Przed wypisem odnotowywano ból w skali VAS, aktywny zakres ruchu w stawie ramienno-ramiennym oraz wszelkie powikłania. W przypadku SSN PRF wcięcie nadłopatkowe jest identyfikowane za pomocą ultradźwięków u pacjenta w pozycji siedzącej, z rozluźnionymi ramionami i przedramionami ułożonymi na udach. Po nakłuciu, prostopadle do skóry we wszystkich płaszczyznach wprowadza się izolowaną igłę radiofrekwencji 23-G 60 mm z aktywną końcówką 5 mm (igła Top Neuropole XE 60mm 23G). Selektywna stymulacja włókien ruchowych (szerokość impulsu 2 Hz, 5 ms) rozpoczynała się po wniknięciu końcówki igły w wcięcie nadłopatkowe. Poszukiwana jest odpowiedź ruchowa zdefiniowana jako skurcz mięśni nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych przy napięciu od 0,2 do 0,4 V. Po pozytywnej stymulacji przeprowadza się 4-minutowy (2 Hz) cykl PRF z programem STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG10, Equip Medikey BV, Holandia). Pod koniec stymulacji wstrzyknięto jeden ml lidokainy (10%), ponieważ we wcześniejszych badaniach z użyciem PRF opisano podrażnienie włókien nerwowych polem elektrycznym (bez termolezji) (29).

W przypadku ICI bruzda między głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym jest identyfikowana za pomocą ultradźwięków. Igłę wprowadza się 2-3 cm w dół, przyśrodkowo do tylno-bocznego rogu wyrostka barkowego i kieruje się ku przodowi w kierunku wyrostka kruczego. Końcówkę igły wprowadza się do stawu ramienno-ramiennego i wstrzykuje się 1 ml metyloprednizolonu (40 mg) i 1 ml 10% lidokainy.

Pomiar wyników Pacjenci są oceniani przed badaniem (linia wyjściowa) oraz po jednym, dwóch i sześciu miesiącach po zabiegu. Ten sam badacz, ślepy na interwencję terapeutyczną, ocenia wyniki kliniczne przed i podczas obserwacji. Intensywność bólu w zajętym barku ocenia się za pomocą NRS. W związku z tym pytamy, czy pacjent odczuwa ból nocny, ból spoczynkowy, ból w ADL i ból przy określonym ruchu. Odpowiedź brzmiała „tak” lub „nie”. Aktywny ROM stawu barkowego jest badany przy użyciu robota kończyny górnej (Diego, Tyromotion GmBH). Zgięcie barku, odwodzenie i rotację zewnętrzną ocenia się u pacjentów w pozycji siedzącej. Stopień zgięcia i odwiedzenia barku mierzy się przy wyprostowanym łokciu, a ROM rotacji zewnętrznej ocenia się przy zgięciu łokcia pod kątem 90° i odwiedzeniu i zgięciu ramienia pod kątem 0°.

W przypadku drugorzędowego wyniku oceniamy, czy leczenie bólu barku za pomocą iniekcji do stawu barkowego wpływa na propriocepcję w stawie barkowym i szyi. Mierzymy wrażliwość kinestetyczną odcinka szyjno-głowowego za pomocą metody testu relokacji wprowadzonej przez Heikkilä 1996 (30). W teście wrażliwości kinestetycznej używamy tarczy, wskaźnika laserowego i mierzymy dokładność przemieszczenia (RA) w centymetrach od punktu, w którym zatrzymuje się wiązka światła do środka tarczy.

W przypadku szyi wrażliwość kinestetyczna jest mierzona w czterech zadaniach: zgięcie, wyprost, obrót w lewo i w prawo. Wskaźnik laserowy jest przymocowany do głowy pacjenta za pomocą gumki. Badany siedzi na tylnym siedzeniu i jest proszony o trzymanie głowy w pozycji neutralnej, a wyjmowany cel jest ustawiany 90 cm przed badanym, laserem skierowanym na środek (punkt zerowy, ZP). Po zapewnieniu sobie neutralnej pozycji badany jest proszony o wykonanie czterech zadań, każde z trzema powtórzeniami, z zamkniętymi oczami, z maksymalną precyzją bez instrukcji szybkości.

W przypadku barku wrażliwość kinestetyczną mierzy się w zgięciu, wyproście i obrocie bocznym. Wskaźnik laserowy mocowany jest za pomocą pasków rzepowych do grzbietowej części nadgarstka badanego. W pozycji siedzącej, w zgięciu pod kątem 90 stopni, laser wskazuje ZP celu, który znajduje się 90 cm przed badanymi (pozycja referencyjna). Badanym mówi się, aby zapamiętali tę pozycję, aby ją powtórzyć po opuszczeniu kończyny górnej do pozycji spoczynkowej (0 stopni zgięcia) na 2 sekundy. Ten sam protokół obowiązuje przy odwodzeniu ramienia. Dla rotacji bocznej początkowa pozycja odniesienia to 0 stopni stawu barkowego, z łokciem zgiętym pod kątem 90 stopni. Badany jest proszony o wykonanie maksymalnego obrotu bocznego, utrzymanie go przez 2 sekundy, a następnie próbuje zlokalizować początkową pozycję odniesienia. Po osiągnięciu pozycji referencyjnej cel jest ustawiany w taki sposób, że wiązka światła wskaźnika laserowego pada na punkt zerowy celu. Badani proszeni są o wykonanie trzech zadań, każde z trzema powtórzeniami, z zamkniętymi oczami, z maksymalną precyzją bez instrukcji szybkości.

Dane zbierane są od kwietnia 2022 do sierpnia 2023.

Analiza statystyczna Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzane są w Pakiecie Statystycznym dla Nauk Społecznych (SPSS.21). Test rang podpisanych Wilcoxona stosuje się do porównania różnic w grupach leczonych na początku badania iw okresie obserwacji. Poziom alfa dla istotności ustalono na P <0,05. Pomiędzy grupami dane są badane przy użyciu analizy wariancji (ANOVA). Zmienne demograficzne porównuje się za pomocą testu t lub testu chi-kwadrat odpowiednio dla zmiennych ciągłych i kategorycznych. Niezależna próbka testowa (test Levene'a) jest wykorzystywana do określenia pierwotnego wyniku bólu NRS i funkcji kończyny górnej.