ベッドサイド超音波ガイドによる抜管

1.1。 研究意義 人工呼吸器（MV）は急性呼吸不全の治療において重要な技術であり、患者の約20％が呼吸筋関連の横隔膜機能不全による換気困難を抱えています。 大規模な腹部手術後の高齢患者の人工呼吸の持続時間は長く、肺機能の予備力は大幅に減少し、術後の肺合併症の発生率は 53.1% と高く、オフラインでの困難を引き起こしやすいため、長期化します。入院し、患者の生命の安全を深刻に脅かしています。 したがって、手術後の高齢患者の人工呼吸器の離脱時間を正確に把握し、人工呼吸器関連の肺損傷を減らすことは、臨床的意義と社会的価値が非常に高いです。

1.2. 国内外の研究状況 1.2.1 機械換気による肺損傷の研究状況 機械換気は重症患者の呼吸と循環の重要なサポートを提供しますが、長時間の機械換気は人工呼吸器関連の肺損傷を起こしやすいです。 研究によると、人工呼吸器の時間を延長すると、人工呼吸器関連肺炎などの肺合併症の発生率が増加し、患者の ICU 滞在期間が延長され、入院費が増加することが示されています。 近年ますます注目されている人工呼吸器関連の横隔膜機能障害は、人工呼吸器の持続時間に直接関係しています。 動物実験では、横隔膜の最大緊張収縮張力と単収縮張力は、人工呼吸の延長とともに徐々に減少することが示されています。 臨床研究では、18 ～ 24 時間の人工呼吸が横隔膜機能不全につながる可能性があることが示されています。 重度の患者の複雑な状態、臓器不全、および合併症のために、機械を撤回することはしばしば非常に困難です。 したがって、適切な離脱時期は、高齢の重症患者の予後にとって非常に重要です。

1.2.2 高齢者の肺構造と術後肺合併症の特徴年齢の増加に伴い、肺の主要な構造と機能は進行性の変化を持ち、肺の弾性収縮力が低下し、防御機構が損なわれ、呼吸筋力が低下し、また、麻酔や鎮痛剤による呼吸抑制に対する感受性が高まり、呼吸予備能の低下につながります。 長期にわたる大手術の外傷刺激の後、肺機能予備能、呼吸筋力、肺コンプライアンス、呼吸濾過機能、ガス交換機能などが高齢患者で著しく低下しました。 スメタナら。大手術後の高齢患者の肺合併症の発生率は 33%、患者の 30 日以内の死亡率は 14%、30%、入院期間の長期化、医療費の増加、術後の質の低下を示しています。患者の生活に深刻な影響を与えます。

研究によると、術後の肺合併症の発生率は、手術部位と横隔膜の間の距離と負の相関があることが示されています。 上腹部手術後の合併症の発生率は 17%76% であり、開腹手術後の強制肺活量は平均で 50% 減少し、手術期間と正の相関がありました。 手術時間が 2 時間未満の場合、肺合併症は 8% でした。 34 時間稼働時間の合併症率は 40% に増加します。 ズオ・ミンジャン 他大規模な腹部手術後の高齢患者における肺合併症の発生率は 53.1% であることがわかりました。 結論として、大規模な胃腸腹部手術後の肺合併症のリスクは高齢患者で高く、術後合併症は患者の長期予後に深刻な影響を与え、入院期間を延長し、入院費と死亡率を増加させます。

1.2.3 肺保護換気戦略 高齢患者では肺機能の予備力が著しく低下しており、術後の肺合併症の発生を減らすために、さまざまな肺保護換気戦略が臨床的に適用されています。 研究によると、肺の再膨張操作と組み合わせた小さな一回換気量の肺保護換気戦略は、腹部大手術後の高齢患者の肺換気機能と肺内酸素化を改善し、術後の肺合併症を減らし、平均入院期間を短縮できることがわかっています。 タオら。小一回換気量の肺換気は、術後の肺感染症、肺損傷およびその他の合併症の発生を減らし、全身麻酔患者の術後死亡率をある程度減らすことができることを発見しました。 呼気終末陽圧 (PEEP) は、術後の無気肺の発生率を低下させます。 周術期肺保護換気戦略の臨床応用に関する専門家のコンセンサスは、高い吸入酸素濃度 (FiO2) が吸収性肺胞虚脱を引き起こしやすく、術後の肺合併症の発生率を高めることを指摘しています。 ヘルマー・ホルスト他は、適切な FiO2 を選択することで、体の酸素供給を満たし、正常な酸素化指数を維持できるだけでなく、高い FiO2 によって引き起こされる肺損傷を軽減できることを発見しました。

しかし、抜管のタイミングを正確に把握し、肺合併症の発生を根源から減らし、高齢患者の予後を効果的に改善することは臨床的に大きな意義があります。 クアシャ等。早期の抜管後、呼吸器粘膜の回復が促進され、アトラタシスや肺炎などの術後の肺合併症が大幅に減少し、術後の転帰が大幅に改善されたことが示されました。

現在、離脱の従来のパラメーターには、次の 3 つの側面が含まれます。 (1) 症状と兆候のパラメーター: 呼吸が調整されているかどうか、肺の兆候、喀痰の特徴、患者の意識と循環など (2) 呼吸の機能的および機械的パラメーター:呼吸数、分時換気量、肺活量、気道内圧、肺コンプライアンスなど (3) 血液ガス交換を反映する指標：pH、PaO2、PaCO2 など さらに、Zhang Xiaofei ら。は、ScvO2 が機械換気患者のオフライン抜管成功の早期予測因子であり、ScvO2 の 7% 以上の減少を予測しきい値として使用できることを発見しました。 ScvO2 のモニタリングは、周術期の重症患者の評価と管理にとって非常に重要であり、重症患者の全身酸素供給と需要のバランスの瞬間的な変化を迅速に反映できます。 組織の低酸素症を早期に検出でき、他の従来の血行動態パラメーターよりも優れています。 組織の酸素化が十分かどうかを評価する有用な間接指標であり、臓器不全、感染症、その他の合併症を伴う周術期患者の発生率と死亡率を評価する重要な指標でもあります。 さらに、動脈血酸素飽和度とその変化率は、人工呼吸器を使用している患者の抜管成功率の予測値であり、SaO2 < 2.6% の減少は、抜管成功の信頼できる予測因子であることがわかりました。

1.2.4 肺超音波の臨床応用状況

可視聴診器として知られる肺超音波は、超音波プローブを介して患者の体表の肺の状態を調べることができ、肺換気機能の変化を正確かつ客観的に示すことができます。 肺の超音波サインの変化は、酸素化の低下よりも早く発生し、従来の胸部 X 線よりも感度と精度が高くなります。 自発呼吸検査 (SBT) は、一般的な臨床オフライン抜管検査です。 自発呼吸検査 (SBT) は、人工呼吸器のパラメーターを調整するために設計された自発抜管検査です。 PC 5 ~ 8cm H2O、PEEP 5cmH2O、FiO2 < 0.40)。 同時に、参照として動脈血ガスを 1 回チェックし、患者の心拍数、呼吸、血圧、一回換気量などのパラメータ、および患者の主観的反応 (呼吸困難かどうか) を 15 分ごとに記録しました。 呼吸、循環、健全性、および血液ガスの結果は、15分から2時間以内に観察されました。 研究によると、SBT を使用してオフラインで誘導しても、患者の約 15% がオフラインにならず、再び人工呼吸器が必要になることが示されています。 肺の超音波による肺の状態のリアルタイム監視と、肺機能と横隔膜機能の個別評価により、抜管の成功を早期に導くための特定の条件が作成されました。

肺機能の超音波評価: 肺の超音波 B ラインの数の増加は、肺換気の欠如を反映している可能性があります。 したがって、肺換気の損失を評価するために SBT の前後に肺超音波を使用すると、抜管後の呼吸困難を予測できます。 サマー等。肺の超音波スコア (LUS) を使用して、肺の換気を定量的に評価しました。 片肺を水平に上下に分割し、縦に前部、中部、後部に分けた。 2 つの肺には合計 12 の領域がありました。 各領域のスコアは次のように評価されました。0: 正常な肺換気、A ラインまたは 2 つ未満の孤立した B ラインを伴う肺スリップ サインを示す肺の超音波。 1 スコア: 中等度の肺換気損失、肺の超音波検査で 3 つ以上の孤立した B ラインが示された。 2 点: 肺換気の深刻な不足、肺の超音波検査で B ラインまたはカーテン サインの組み合わせが示された。 3点：肺硬化。 LUS は 0 から 36 ポイントまで変化しました。

横隔膜機能障害は、重度の患者で発生率が高く、無気肺や肺炎などの多くの肺合併症を引き起こす可能性があります。 したがって、抜管前に横隔膜機能障害を早期に診断することで、抜管失敗のリスクを回避できます。 超音波は、左右の横隔膜と、それらが呼吸周期でどのように動くかを直接観察できます。 紀文華ら。横隔膜の動きの程度を調べ、上腹部と胸部を露出させた仰臥位を維持するように患者に依頼し、安定した呼吸の後、超音波コンベックスアレイプローブを選択して、両側鎖骨中線の肋骨アーチの下の垂直横隔膜を調べ、含まれる角度は 20 ° 未満である必要があります。 M モードは、体表面プローブと横隔膜の間の距離を記録するために選択されました。 SBT の 30 分後に気管カテーテルを抜去し、定常呼吸後に呼気相と吸気相の距離差を測定し、両側横隔膜の運動度を検出した。 この研究では、抜管に成功したグループの横隔膜の動きの程度が、抜管に失敗したグループのそれよりも大きいことがわかりました。