Extubation geführt durch Ultraschall am Krankenbett

1.1. Bedeutung für die Forschung Die mechanische Beatmung (MV) ist eine wichtige Technik zur Behandlung von akutem Lungenversagen, und etwa 20 % der Patienten haben Schwierigkeiten bei der Beatmung aufgrund einer durch die Atemmuskulatur bedingten Zwerchfellfunktionsstörung. Die Dauer der mechanischen Beatmung bei älteren Patienten nach einer groß angelegten Bauchoperation ist länger, die Lungenfunktionsreserve ist deutlich verringert, und die Inzidenz postoperativer Lungenkomplikationen beträgt bis zu 53,1%, was leicht zu Offline-Schwierigkeiten führen kann und somit die Dauer verlängert Krankenhausaufenthalt und ernsthafte Bedrohung der Lebenssicherheit von Patienten . Daher ist es von großer klinischer Bedeutung und sozialem Wert, die Entzugszeit des Beatmungsgeräts bei älteren Patienten nach einer Operation genau zu erfassen und beatmungsbedingte Lungenschäden zu reduzieren.

1.2. Forschungsstand im In- und Ausland 1.2.1 Forschungsstand zur Lungenschädigung durch mechanische Beatmung Die mechanische Beatmung bietet eine wichtige Atem- und Kreislaufunterstützung für kritisch kranke Patienten, aber eine verlängerte mechanische Beatmung ist anfällig für beatmungsassoziierte Lungenschädigungen. Studien haben gezeigt, dass mit der Verlängerung der Beatmungszeit die Inzidenz von Lungenkomplikationen zunimmt, wie z. B. beatmungsassoziierte Pneumonie, die die Aufenthaltsdauer der Patienten auf der Intensivstation verlängert und die Krankenhauskosten erhöht . Die beatmungsassoziierte Zwerchfellfunktionsstörung, der in den letzten Jahren zunehmend Beachtung geschenkt wurde, steht in direktem Zusammenhang mit der Dauer der mechanischen Beatmung. Tierversuche haben gezeigt, dass die maximale tonische Kontraktionsspannung und die monokontraktile Spannung des Zwerchfells mit zunehmender mechanischer Beatmung allmählich abnehmen. Klinische Studien haben gezeigt, dass eine mechanische Beatmung für 18–24 h zu einer Funktionsstörung des Zwerchfells führen kann. Aufgrund des komplizierten Zustands, der Organinsuffizienz und der Komplikationen schwerer Patienten ist es oft sehr schwierig, die Maschine zurückzuziehen. Daher ist der richtige Absetzzeitpunkt für die Prognose älterer kritisch kranker Patienten von großer Bedeutung.

1.2.2 Merkmale der Lungenstruktur und postoperative Lungenkomplikationen bei älteren Menschen Mit zunehmendem Alter verändern sich die Hauptstruktur und Funktion der Lunge fortschreitend, die elastische Retraktionskraft der Lunge wird reduziert, der Abwehrmechanismus wird beeinträchtigt, die Kraft der Atemmuskulatur wird geschwächt, und die Empfindlichkeit gegenüber der durch Anästhesie und Analgetika verursachten Atemdepression wird erhöht, was zu einer Abnahme der Atemreservefunktion führt. Nach der Traumastimulation einer großen Operation für eine lange Zeit nahmen die Lungenfunktionsreserve, die Atemmuskelstärke, die Lungencompliance, die Atemfiltrationsfunktion, die Gasaustauschfunktion usw. bei älteren Patienten signifikant ab. Smetana et al. haben gezeigt, dass die Inzidenz von Lungenkomplikationen bei älteren Patienten nach großen Operationen 33 % beträgt, die Sterblichkeitsrate von Patienten innerhalb von 30 Tagen 14 % bis 30 % beträgt, die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängert wird, die medizinischen Kosten steigen und die postoperative Qualität steigt Das Leben der Patienten wird ernsthaft beeinträchtigt.

Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz postoperativer pulmonaler Komplikationen negativ mit dem Abstand zwischen Operationsstelle und Zwerchfell korreliert. Die Komplikationsrate nach Oberbauchoperationen lag bei 17%76% und die forcierte Vitalkapazität nach offener Operation war um durchschnittlich 50% reduziert, was positiv mit der Operationsdauer korreliert war. Lungenkomplikationen waren 8 %, wenn die Operationszeit weniger als 2 Stunden betrug. Die Komplikationsrate bei 34h Operationszeit steigt auf 40%. Zuo Mingzhanget al. fanden heraus, dass die Inzidenz pulmonaler Komplikationen bei älteren Patienten nach großen Bauchoperationen 53,1 % betrug. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Risiko pulmonaler Komplikationen nach groß angelegten Magen-Darm-Operationen bei älteren Patienten höher ist und die postoperativen Komplikationen die Langzeitprognose der Patienten ernsthaft beeinträchtigen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängern und die Krankenhauskosten und die Mortalität erhöhen.

1.2.3 Lungenprotektive Beatmungsstrategien Die Lungenfunktionsreserve nahm bei älteren Patienten signifikant ab, und eine Vielzahl von lungenprotektiven Beatmungsstrategien wurden klinisch angewendet, um das Auftreten von postoperativen Lungenkomplikationen zu reduzieren. Studien haben ergeben, dass die lungenprotektive Beatmungsstrategie mit kleinem Tidalvolumen in Kombination mit Lungenreexpansionsmanipulation die Lungenbeatmungsfunktion und die intrapulmonale Oxygenierung bei älteren Patienten nach großen Bauchoperationen verbessern, postoperative Lungenkomplikationen reduzieren und die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzen kann . TAOet al. fanden heraus, dass die Lungenbeatmung mit kleinem Tidalvolumen das Auftreten von postoperativen Lungeninfektionen, Lungenverletzungen und anderen Komplikationen reduzieren und bis zu einem gewissen Grad die postoperative Mortalität von Patienten mit Vollnarkose reduzieren kann . Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) reduziert das Auftreten postoperativer Atelektasen. Expertenkonsens über die klinische Anwendung der perioperativen Lungenprotektivbeatmungsstrategie weist darauf hin, dass eine hohe inhalative Sauerstoffkonzentration (FiO2) leicht einen absorptiven alveolären Kollaps verursachen und die Inzidenz postoperativer Lungenkomplikationen erhöhen kann. Helmerhorst et al. fanden heraus, dass die Auswahl eines geeigneten FiO2 nicht nur die Sauerstoffversorgung des Körpers befriedigen und den normalen Oxygenierungsindex aufrechterhalten kann, sondern auch die durch hohes FiO2 verursachte Lungenschädigung verringern kann.

Es ist jedoch von großer klinischer Bedeutung, den Zeitpunkt der Extubation genau zu erfassen, das Auftreten von Lungenkomplikationen an der Quelle zu reduzieren und die Prognose älterer Patienten effektiv zu verbessern. Quashaet al. zeigten, dass nach frühzeitiger Extubation die Erholung der Atemwegsschleimhaut beschleunigt, postoperative pulmonale Komplikationen wie Atlatase und Lungenentzündung signifikant reduziert und die postoperativen Ergebnisse signifikant verbessert wurden.

Derzeit umfassen die herkömmlichen Entzugsparameter die folgenden drei Aspekte: (1) Symptom- und Zeichenparameter: ob die Atmung koordiniert ist, Lungenzeichen, Sputumeigenschaften, Bewusstsein und Kreislauf des Patienten usw. (2) Funktionelle und mechanische Parameter der Atmung: Atemfrequenz, Atemminutenvolumen, Vitalkapazität, Atemwegsdruck, Lungencompliance etc. (3) Indikatoren zum Blutgasaustausch: pH, PaO2, PaCO2 etc. Außerdem haben Zhang Xiaofei et al. fanden heraus, dass ScvO2 ein früher Prädiktor für eine erfolgreiche Offline-Extubation bei Patienten mit mechanischer Beatmung war, und eine Abnahme von mehr als 7 % von ScvO2 als Vorhersageschwelle verwendet werden konnte. Die Überwachung von ScvO2 war von großer Bedeutung für die Beurteilung und Behandlung von perioperativen kritisch kranken Patienten und konnte die sofortigen Änderungen im Gleichgewicht von systemischer Sauerstoffversorgung und -bedarf bei kritisch kranken Patienten schnell widerspiegeln. Es kann eine Gewebehypoxie frühzeitig erkennen und ist besser als andere traditionelle hämodynamische Parameter. Es ist ein nützlicher indirekter Indikator zur Beurteilung, ob die Sauerstoffversorgung des Gewebes ausreichend ist oder nicht, und auch ein wichtiger Indikator zur Beurteilung der Inzidenz und Mortalität von perioperativen Patienten mit Organversagen, Infektionen und anderen Komplikationen. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die arterielle Sauerstoffsättigung und ihre Änderungsrate einen prädiktiven Wert für die Erfolgsrate der Extubation bei Patienten mit mechanischer Beatmung hatten und die Abnahme von SaO2 < 2,6 % ein zuverlässiger Prädiktor für den Extubationserfolg war.

1.2.4 Klinischer Anwendungsstatus des Lungenultraschalls

Lungenultraschall, bekannt als sichtbares Stethoskop, kann den Lungenzustand auf der Körperoberfläche des Patienten durch die Ultraschallsonde untersuchen, die die Änderungen der Lungenventilationsfunktion genau und objektiv zeigen kann. Die Veränderungen der pulmonalen Ultraschallzeichen treten früher auf als die Abnahme der Sauerstoffversorgung und haben eine höhere Empfindlichkeit und Genauigkeit als die herkömmliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Der Spontanatmungstest (SBT) ist ein üblicher klinischer Offline-Extubationstest. Der Spontanatmungstest (SBT) ist ein spontaner Extubationstest zur Anpassung der Beatmungsparameter. PC 5 ​​~ 8 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, FiO2 < 0,40). Gleichzeitig wurde als Referenz einmalig das arterielle Blutgas gemessen und alle 15 min Herzfrequenz, Atmung, Blutdruck, Tidalvolumen und andere Parameter des Patienten sowie die subjektive Reaktion des Patienten (ob Dyspnoe oder nicht) aufgezeichnet. Die Ergebnisse von Atmung, Kreislauf, geistiger Gesundheit und Blutgas wurden innerhalb von 15 Minuten bis 2 Stunden beobachtet. Studien haben gezeigt, dass, wenn SBT verwendet wird, um offline zu leiten, etwa 15 % der Patienten immer noch nicht offline nehmen und erneut eine mechanische Beatmung benötigen. Die Echtzeitüberwachung des Lungenzustands durch Lungenultraschall und die individuelle Beurteilung der Lungenfunktion und der Zwerchfellfunktion schufen bestimmte Voraussetzungen für die frühzeitige Anleitung einer erfolgreichen Extubation.

Ultraschallbeurteilung der Lungenfunktion: Eine Zunahme der Anzahl der B-Linien im Lungenultraschall kann das Fehlen einer Lungenventilation widerspiegeln. Daher kann die Verwendung von Lungenultraschall vor und nach SBT zur Beurteilung des Lungenventilationsverlusts eine Atemnot nach der Extubation vorhersagen. Summeret al. verwendeten den Lungenultraschall-Score (LUS), um die Lungenventilation quantitativ zu bewerten. Eine Lunge wurde horizontal in obere und untere und längs in vordere, mittlere und hintere geteilt. Die beiden Lungen hatten insgesamt 12 Regionen. Die Werte in jedem Bereich wurden wie folgt bewertet: 0: normale Lungenventilation, Lungenultraschall, der ein Lungenschlupfzeichen mit einer A-Linie oder weniger als zwei isolierten B-Linien zeigt; 1-Score: mäßiger Lungenventilationsverlust, Lungenultraschall zeigte 3 oder mehr isolierte B-Linien; 2 Punkte: schwerer Mangel an Lungenventilation, Lungensonographie zeigte kombiniertes B-Linien- oder Vorhangzeichen; 3 Punkte: Lungenkonsolidierung. LUS variierte von 0 bis 36 Punkten.

Zwerchfellfunktionsstörungen treten bei schweren Patienten häufig auf und können zu einer Reihe von pulmonalen Komplikationen wie Atelektase und Lungenentzündung führen. Daher kann eine frühzeitige Diagnose einer Zwerchfellfunktionsstörung vor der Extubation dazu beitragen, das Risiko eines Extubationsversagens zu vermeiden. Ultraschall kann das linke und rechte Zwerchfell direkt beobachten und wie sie sich mit dem Atemzyklus bewegen. Ji Wenhuaet al. untersuchte den Grad der Zwerchfellbewegung, bat den Patienten, die Rückenlage mit freigelegtem Oberbauch und Brustkorb beizubehalten, und wählte nach einer gleichmäßigen Atmung die konvexe Ultraschallsonde, um das vertikale Zwerchfell unter dem Rippenbogen der bilateralen Mittelklavikularlinie zu untersuchen, und der eingeschlossene Winkel sollte kleiner als 20° sein. Der M-Modus wurde ausgewählt, um den Abstand zwischen der Körperoberflächensonde und dem Zwerchfell aufzuzeichnen. 30 min nach SBT wurde der Trachealkatheter entfernt und die Abstandsdifferenz zwischen der Ausatmungsphase und der Einatmungsphase nach gleichmäßiger Atmung gemessen und der Bewegungsgrad des bilateralen Zwerchfells erfasst. Die Studie ergab, dass der Grad der Zwerchfellbewegung der Gruppe mit erfolgreicher Extubation größer war als der der Gruppe mit fehlgeschlagener Extubation.