Extubatie geleid door echografie aan het bed

1.1. Onderzoeksbetekenis mechanische beademing (MV) is een belangrijke techniek voor de behandeling van acute respiratoire insufficiëntie, en ongeveer 20% van de patiënten heeft moeite met beademen als gevolg van ademhalingsspiergerelateerde diafragmadisfunctie. De duur van mechanische beademing bij oudere patiënten na grootschalige buikchirurgie is langer, de longfunctiereserve is aanzienlijk verminderd en de incidentie van postoperatieve longcomplicaties is zo hoog als 53,1%, wat gemakkelijk offline problemen veroorzaakt, waardoor de ziekenhuisopname en de levensveiligheid van patiënten ernstig bedreigen. Daarom is het van grote klinische betekenis en maatschappelijke waarde om de wachttijd van het beademingsapparaat van oudere patiënten na een operatie nauwkeurig te begrijpen en om beademingsgerelateerd longletsel te verminderen.

1.2. Onderzoeksstatus in binnen- en buitenland 1.2.1 Onderzoeksstatus van mechanische beademing longbeschadiging Mechanische beademing biedt belangrijke ondersteuning van de ademhaling en de bloedsomloop voor ernstig zieke patiënten, maar langdurige mechanische beademing is vatbaar voor beademingsgerelateerde longbeschadiging. Studies hebben aangetoond dat met de verlenging van de mechanische beademingstijd de incidentie van pulmonale complicaties toeneemt, zoals beademingspneumonie, waardoor de duur van het verblijf op de IC van patiënten wordt verlengd en de ziekenhuisopnamekosten stijgen . Ventilator-geassocieerde diafragmadisfunctie, die de laatste jaren steeds meer aandacht krijgt, is direct gerelateerd aan de duur van mechanische ventilatie. Dierstudies hebben aangetoond dat de maximale tonische contractiele spanning en monocontractiele spanning van het middenrif geleidelijk afnemen met de uitbreiding van mechanische ventilatie. Klinische studies hebben aangetoond dat mechanische ventilatie gedurende 18-24 uur kan leiden tot disfunctie van het middenrif. Vanwege de gecompliceerde toestand, orgaaninsufficiëntie en complicaties van ernstige patiënten is het vaak erg moeilijk om de machine terug te trekken. Daarom is het juiste tijdstip van ontwenning van groot belang voor de prognose van oudere ernstig zieke patiënten.

1.2.2 Kenmerken van de longstructuur en postoperatieve longcomplicaties bij ouderen Met de toename van de leeftijd hebben de hoofdstructuur en functie van de long progressieve veranderingen, de elastische terugtrekkracht van de longen wordt verminderd, het afweermechanisme wordt aangetast, de ademhalingsspierkracht wordt verzwakt, en de gevoeligheid voor de ademhalingsdepressie veroorzaakt door anesthesie en analgetica wordt verhoogd, wat leidt tot een achteruitgang van de respiratoire reservefunctie. Na de traumastimulatie van een grote operatie gedurende een lange tijd, namen de longfunctiereserve, ademhalingsspierkracht, longcompliantie, ademhalingsfiltratiefunctie, gasuitwisselingsfunctie enzovoort aanzienlijk af bij oudere patiënten. Smetana et al. hebben aangetoond dat de incidentie van longcomplicaties bij oudere patiënten na grote operaties 33% is, het sterftecijfer van patiënten binnen 30 dagen 14%30% is, de duur van het ziekenhuisverblijf wordt verlengd, de medische kosten worden verhoogd en de postoperatieve kwaliteit van het leven van patiënten ernstig wordt aangetast.

Studies hebben aangetoond dat de incidentie van postoperatieve pulmonale complicaties negatief gecorreleerd is met de afstand tussen de plaats van de operatie en het middenrif. De incidentie van complicaties na een bovenbuikoperatie was 17%76%, en de geforceerde vitale capaciteit na een open operatie was gemiddeld met 50% verminderd, wat positief gecorreleerd was met de operatieduur. Longcomplicaties waren 8% als de operatietijd minder dan 2 uur was. Het complicatiepercentage van 34 uur operatietijd zal toenemen tot 40%. Zuo Mingzhang et al. ontdekte dat de incidentie van longcomplicaties bij oudere patiënten na grote buikoperaties 53,1% was. Concluderend, het risico op longcomplicaties na grootschalige gastro-intestinale abdominale chirurgie is hoger bij oudere patiënten, en de postoperatieve complicaties hebben ernstige gevolgen voor de langetermijnprognose van patiënten, verlengen de duur van het ziekenhuisverblijf en verhogen de ziekenhuisopnamekosten en mortaliteit.

1.2.3 Longbeschermende beademingsstrategieën De longfunctiereserve nam significant af bij oudere patiënten en er zijn klinisch verschillende longbeschermende beademingsstrategieën toegepast om het optreden van postoperatieve longcomplicaties te verminderen. Studies hebben aangetoond dat de longbeschermende beademingsstrategie van een klein ademvolume in combinatie met longreexpansiemanipulatie de longventilatiefunctie en intrapulmonale oxygenatie bij oudere patiënten na een grote buikoperatie kan verbeteren, postoperatieve longcomplicaties kan verminderen en de gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf kan verkorten. TAO et al. ontdekte dat longventilatie met klein ademvolume het optreden van postoperatieve longinfectie, longbeschadiging en andere complicaties kan verminderen en tot op zekere hoogte de postoperatieve mortaliteit van patiënten met algemene anesthesie kan verminderen. Positieve eindexpiratoire druk (PEEP) vermindert de incidentie van postoperatieve atelectase. Deskundigenconsensus over de klinische toepassing van peri-operatieve longbeschermende beademingsstrategie wijst erop dat een hoge inademingszuurstofconcentratie (FiO2) gemakkelijk absorberende alveolaire collaps veroorzaakt en de incidentie van postoperatieve longcomplicaties verhoogt. Helmer Horst et al. ontdekte dat het selecteren van de juiste FiO2 niet alleen de zuurstoftoevoer van het lichaam kon bevredigen en de normale oxygenatie-index kon handhaven, maar ook de longbeschadiging veroorzaakt door hoge FiO2 kon verminderen.

Het is echter van groot klinisch belang om de timing van extubatie nauwkeurig te begrijpen, het optreden van longcomplicaties vanaf de bron te verminderen en de prognose van oudere patiënten effectief te verbeteren. Quasha et al. toonde aan dat na vroege extubatie het herstel van respiratoire mucosa werd versneld, postoperatieve pulmonale complicaties zoals atlatasis en pneumonie aanzienlijk werden verminderd en de postoperatieve uitkomsten significant verbeterden.

Op dit moment omvatten de conventionele ontwenningsparameters de volgende drie aspecten: (1) Symptoom- en tekenparameters: of de ademhaling gecoördineerd is, longtekens, sputumkenmerken, het bewustzijn en de bloedsomloop van de patiënt, enz. (2) Ademhalingsfunctionele en mechanische parameters: ademhalingsfrequentie, minuutventilatie, vitale capaciteit, luchtwegdruk, longcompliantie, enz. (3) Indicatoren die de bloedgasuitwisseling weergeven: pH, PaO2, PaCO2, enz. Bovendien hebben Zhang Xiaofei et al. ontdekte dat ScvO2 een vroege voorspeller was van succesvolle offline extubatie bij patiënten met mechanische beademing, en een afname van meer dan 7% in ScvO2 zou kunnen worden gebruikt als een voorspellingsdrempel. Het monitoren van ScvO2 was van groot belang voor de evaluatie en het beheer van perioperatieve ernstig zieke patiënten, en het kon snel de onmiddellijke veranderingen in de balans van systemische zuurstoftoevoer en -vraag bij ernstig zieke patiënten weerspiegelen. Het kan weefselhypoxie vroegtijdig detecteren en is beter dan andere traditionele hemodynamische parameters. Het is een nuttige indirecte indicator om te evalueren of weefseloxygenatie voldoende is of niet, en ook een belangrijke indicator om de incidentie en mortaliteit van perioperatieve patiënten met orgaanfalen, infectie en andere complicaties te evalueren. Bovendien bleek dat arteriële zuurstofverzadiging en de veranderingssnelheid voorspellende waarde hadden voor het succespercentage van extubatie bij patiënten met mechanische beademing, en de afname van SaO2 < 2,6% was een betrouwbare voorspeller van het succes van extubatie.

1.2.4 Klinische toepassingsstatus van longechografie

Pulmonale echografie, bekend als een zichtbare stethoscoop, kan de longaandoening op het lichaamsoppervlak van de patiënt onderzoeken via de ultrasone sonde, die nauwkeurig en objectief de veranderingen in de longventilatiefunctie kan weergeven. De veranderingen van tekenen van pulmonale echografie treden eerder op dan de afname van de oxygenatie en hebben een hogere gevoeligheid en nauwkeurigheid dan de traditionele thoraxfoto. spontane ademhalingstest (SBT) is een gebruikelijke klinische off-line extubatietest. Spontane ademhalingstest (SBT) is een spontane extubatietest die is ontworpen om ventilatorparameters aan te passen. PC 5 ​​~ 8cm H2O, PEEP 5cmH2O, FiO2 < 0,40). Tegelijkertijd werd het arteriële bloedgas één keer gecontroleerd als referentie, en werden de hartslag, ademhaling, bloeddruk, ademvolume en andere parameters van de patiënt, evenals de subjectieve respons van de patiënt (of het nu gaat om dyspnoe of niet) elke 15 minuten geregistreerd. De resultaten van ademhaling, circulatie, gezond verstand en bloedgas werden waargenomen binnen 15 minuten tot 2 uur. Studies hebben aangetoond dat wanneer SBT wordt gebruikt om offline te begeleiden, ongeveer 15% van de patiënten nog steeds niet offline gaat en weer mechanische beademing nodig heeft. Real-time monitoring van longaandoeningen door long-echografie en geïndividualiseerde beoordeling van longfunctie en diafragmafunctie creëerden bepaalde voorwaarden voor de vroege begeleiding van succesvolle extubatie.

Echografie van de longfunctie: een toename van het aantal long-echografie B-lijnen kan de afwezigheid van longventilatie weerspiegelen. Daarom kan het gebruik van pulmonale echografie voor en na SBT om het verlies van pulmonale ventilatie te evalueren, ademnood na extubatie voorspellen. Zomer et al. gebruikte long-echografiescore (LUS) om longventilatie kwantitatief te evalueren. Eén long was horizontaal verdeeld in boven en onder, en longitudinaal in anterieur, midden en posterieur. De twee longen hadden in totaal 12 regio's. Scores in elk gebied werden als volgt beoordeeld: 0: normale pulmonale ventilatie, pulmonale echografie die pulmonale slip vertoont met een A-lijn of minder dan twee geïsoleerde B-lijnen; 1 score: matig longventilatieverlies, longecho toonde 3 of meer geïsoleerde B-lijnen; 2 punten: ernstig gebrek aan longventilatie, echografie van de longen toonde een gecombineerd B-lijn- of gordijnteken; 3 punten: longconsolidatie. LUS varieerde van 0 tot 36 punten.

Diafragmatische disfunctie komt veel voor bij ernstige patiënten en kan leiden tot een aantal longcomplicaties, zoals atelectase en longontsteking. Daarom kan een vroege diagnose van diafragmadisfunctie vóór extubatie het risico van extubatiefalen helpen voorkomen. Echografie kan direct de linker en rechter diafragma's waarnemen en hoe ze bewegen met de ademhalingscyclus. Ji Wenhua et al. onderzocht de mate van diafragmabeweging, vroeg de patiënt om rugligging te behouden met de bovenbuik en borstkas bloot, en na een gestage ademhaling, selecteerde de ultrasone convexe array-sonde om het verticale diafragma onder de ribbenboog van de bilaterale midclaviculaire lijn te onderzoeken, en de meegeleverde hoek moet kleiner zijn dan 20 °. De M-modus werd geselecteerd om de afstand tussen de lichaamsoppervlaksonde en het diafragma vast te leggen. 30 minuten na SBT werd de tracheale katheter verwijderd en werd het afstandsverschil tussen de uitademingsfase en de inademingsfase gemeten na een constante ademhaling, en werd de bewegingsgraad van het bilaterale diafragma gedetecteerd. Uit de studie bleek dat de bewegingsgraad van het middenrif van de succesvolle extubatiegroep groter was dan die van de mislukte extubatiegroep.