Estubazione guidata da ultrasuoni al capezzale

1.1. Significato della ricerca La ventilazione meccanica (MV) è una tecnica importante per il trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta e circa il 20% dei pazienti ha difficoltà di ventilazione a causa della disfunzione del diaframma correlata ai muscoli respiratori. La durata della ventilazione meccanica nei pazienti anziani dopo un intervento chirurgico addominale su larga scala è più lunga, la riserva di funzionalità polmonare è significativamente ridotta e l'incidenza di complicanze polmonari postoperatorie raggiunge il 53,1%, il che è facile da causare difficoltà offline, prolungando così il degenza ospedaliera e minacciando seriamente la sicurezza della vita dei pazienti. Pertanto, è di grande significato clinico e valore sociale cogliere con precisione il tempo di sospensione del ventilatore dei pazienti anziani dopo l'intervento chirurgico e ridurre le lesioni polmonari correlate al ventilatore.

1.2. Stato della ricerca in patria e all'estero 1.2.1 Stato della ricerca sul danno polmonare da ventilazione meccanica La ventilazione meccanica fornisce un importante supporto respiratorio e circolatorio per i pazienti critici, ma la ventilazione meccanica prolungata è soggetta a danno polmonare associato al ventilatore. Gli studi hanno dimostrato che con l'estensione del tempo di ventilazione meccanica, aumenta l'incidenza di complicanze polmonari, come la polmonite associata al ventilatore, che prolunga la durata della degenza in terapia intensiva dei pazienti e aumenta i costi di ospedalizzazione. La disfunzione del diaframma associata al ventilatore, che ha ricevuto una crescente attenzione negli ultimi anni, è direttamente correlata alla durata della ventilazione meccanica. Studi su animali hanno dimostrato che la massima tensione contrattile tonica e la tensione monocontrattile del diaframma diminuiscono gradualmente con l'estensione della ventilazione meccanica. Studi clinici hanno dimostrato che la ventilazione meccanica per 18-24 ore può portare a disfunzione diaframmatica. A causa della condizione complicata, dell'insufficienza d'organo e delle complicanze dei pazienti gravi, è spesso molto difficile ritirare la macchina. Pertanto, il momento appropriato di sospensione è di grande importanza per la prognosi dei pazienti anziani in condizioni critiche.

1.2.2 Caratteristiche della struttura polmonare e complicanze polmonari postoperatorie negli anziani Con l'aumentare dell'età, la struttura principale e la funzione del polmone subiscono progressivi cambiamenti, la forza di retrazione elastica del polmone si riduce, il meccanismo di difesa è compromesso, la forza dei muscoli respiratori si indebolisce, e la sensibilità alla depressione respiratoria causata da anestesia e analgesici è aumentata, il che porta al declino della funzione di riserva respiratoria. Dopo la stimolazione del trauma della chirurgia maggiore per lungo tempo, la riserva funzionale polmonare, la forza dei muscoli respiratori, la compliance polmonare, la funzione di filtrazione respiratoria, la funzione di scambio di gas e così via sono diminuite significativamente nei pazienti anziani. Smetana et al. hanno dimostrato che l'incidenza di complicanze polmonari nei pazienti anziani dopo interventi maggiori è del 33%, il tasso di mortalità dei pazienti entro 30 giorni è del 14%30%, la durata della degenza ospedaliera è prolungata, le spese mediche sono aumentate e la qualità postoperatoria della vita dei pazienti è seriamente compromessa .

Gli studi hanno dimostrato che l'incidenza delle complicanze polmonari postoperatorie è negativamente correlata con la distanza tra il sito chirurgico e il diaframma. L'incidenza di complicanze dopo chirurgia dell'addome superiore è stata del 17%76% e la capacità vitale forzata dopo chirurgia a cielo aperto è stata ridotta in media del 50%, il che è stato correlato positivamente con la durata dell'operazione. Le complicanze polmonari erano dell'8% se il tempo di intervento era inferiore a 2 ore. Il tasso di complicanze del tempo di intervento di 34 ore aumenterà al 40%. Zuo Mingzhang et al. ha rilevato che l'incidenza di complicanze polmonari nei pazienti anziani dopo operazioni addominali maggiori era del 53,1%. In conclusione, il rischio di complicanze polmonari dopo chirurgia addominale gastrointestinale su larga scala è più elevato nei pazienti anziani e le complicanze postoperatorie influenzano seriamente la prognosi a lungo termine dei pazienti, prolungano la durata della degenza ospedaliera e aumentano i costi di ospedalizzazione e la mortalità.

1.2.3 Strategie di ventilazione polmonare protettiva La riserva di funzione polmonare è diminuita significativamente nei pazienti anziani e sono state applicate clinicamente diverse strategie di ventilazione polmonare protettiva per ridurre l'insorgenza di complicanze polmonari postoperatorie. Gli studi hanno scoperto che la strategia di ventilazione protettiva polmonare del piccolo volume corrente combinata con la manipolazione della riespansione polmonare può migliorare la funzione di ventilazione polmonare e l'ossigenazione intrapolmonare nei pazienti anziani dopo un intervento chirurgico addominale maggiore, ridurre le complicanze polmonari postoperatorie e accorciare la durata media della degenza ospedaliera. TAO et al. scoperto che la ventilazione polmonare a piccolo volume corrente può ridurre l'insorgenza di infezioni polmonari postoperatorie, lesioni polmonari e altre complicanze e, in una certa misura, ridurre la mortalità postoperatoria dei pazienti con anestesia generale. La pressione positiva di fine espirazione (PEEP) riduce l'incidenza di atelettasia postoperatoria. Il consenso degli esperti sull'applicazione clinica della strategia di ventilazione polmonare protettiva perioperatoria sottolinea che un'elevata concentrazione di ossigeno per inalazione (FiO2) è facile da causare collasso alveolare da assorbimento e aumenta l'incidenza di complicanze polmonari postoperatorie. Helmer Horst et al. ha scoperto che la selezione di una FiO2 appropriata potrebbe non solo soddisfare l'apporto di ossigeno del corpo e mantenere il normale indice di ossigenazione, ma anche ridurre il danno polmonare causato da un'elevata FiO2.

Tuttavia, è di grande importanza clinica cogliere con precisione i tempi dell'estubazione, ridurre l'insorgenza di complicanze polmonari dalla fonte e migliorare efficacemente la prognosi dei pazienti anziani. Quascia et al. hanno mostrato che dopo l'estubazione precoce, il recupero della mucosa respiratoria è stato accelerato, le complicanze polmonari postoperatorie come l'atlatasi e la polmonite sono state significativamente ridotte e gli esiti postoperatori sono stati significativamente migliorati.

Al momento, i parametri convenzionali di astinenza includono i seguenti tre aspetti: (1) Parametri dei sintomi e dei segni: se la respirazione è coordinata, segni polmonari, caratteristiche dell'espettorato, coscienza e circolazione del paziente, ecc. (2) Parametri funzionali e meccanici respiratori: frequenza respiratoria, ventilazione minuto, capacità vitale, pressione delle vie aeree, compliance polmonare, ecc. (3) Indicatori che riflettono lo scambio di gas nel sangue: pH, PaO2, PaCO2, ecc. Inoltre, Zhang Xiaofei et al. hanno scoperto che ScvO2 era un predittore precoce di successo dell'estubazione offline in pazienti con ventilazione meccanica e una diminuzione di oltre il 7% di ScvO2 poteva essere utilizzata come soglia di previsione. Il monitoraggio della ScvO2 è stato di grande importanza per la valutazione e la gestione dei pazienti critici perioperatori e potrebbe riflettere rapidamente i cambiamenti istantanei nell'equilibrio dell'offerta e della domanda sistemica di ossigeno nei pazienti critici. Può rilevare precocemente l'ipossia tissutale ed è migliore di altri parametri emodinamici tradizionali. È un utile indicatore indiretto per valutare se l'ossigenazione dei tessuti è sufficiente o meno, e anche un indicatore importante per valutare l'incidenza e la mortalità dei pazienti perioperatori con insufficienza d'organo, infezione e altre complicanze. Inoltre, è stato riscontrato che la saturazione arteriosa di ossigeno e il suo tasso di variazione avevano un valore predittivo per il tasso di successo dell'estubazione nei pazienti con ventilazione meccanica e la diminuzione della SaO2 <2,6% era un predittore affidabile del successo dell'estubazione.

1.2.4 Stato di applicazione clinica dell'ecografia polmonare

L'ecografia polmonare, nota come stetoscopio visibile, può sondare le condizioni polmonari sulla superficie corporea del paziente attraverso la sonda ecografica, che può mostrare in modo accurato e oggettivo i cambiamenti della funzione di ventilazione polmonare. I cambiamenti dei segni ecografici polmonari si verificano prima del declino dell'ossigenazione e hanno una maggiore sensibilità e precisione rispetto alla tradizionale radiografia del torace. Il test di respirazione spontanea (SBT) è un comune test clinico di estubazione off-line. Il test di respirazione spontanea (SBT) è un test di estubazione spontanea progettato per regolare i parametri del ventilatore. PC 5 ​​~ 8 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, FiO2 < 0,40). Allo stesso tempo, l'emogasanalisi è stata controllata una volta come riferimento e la frequenza cardiaca, la respirazione, la pressione sanguigna, il volume corrente e altri parametri del paziente, nonché la risposta soggettiva del paziente (dispnea o meno) sono stati registrati ogni 15 minuti. I risultati di respirazione, circolazione, sanità mentale ed emogasanalisi sono stati osservati entro 15 minuti a 2 ore. Gli studi hanno dimostrato che quando SBT viene utilizzato per guidare offline, circa il 15% dei pazienti non riesce ancora a disconnettersi e necessita di nuovo di ventilazione meccanica. Il monitoraggio in tempo reale delle condizioni polmonari mediante ultrasuoni polmonari e la valutazione individualizzata della funzione polmonare e della funzione del diaframma hanno creato determinate condizioni per la guida precoce di un'estubazione riuscita.

Valutazione ecografica della funzione polmonare: un aumento del numero di linee B ecografiche polmonari può riflettere l'assenza di ventilazione polmonare. Pertanto, l'uso dell'ecografia polmonare prima e dopo l'SBT per valutare la perdita della ventilazione polmonare può predire il distress respiratorio post-estubazione. Summer et al. ha utilizzato il punteggio ecografico polmonare (LUS) per valutare quantitativamente la ventilazione polmonare. Un polmone era diviso orizzontalmente in superiore e inferiore e longitudinalmente in anteriore, medio e posteriore. I due polmoni avevano 12 regioni in totale. I punteggi in ciascuna area sono stati valutati come segue: 0: ventilazione polmonare normale, ecografia polmonare con segno di scivolamento polmonare con linea A o meno di due linee B isolate; 1 punteggio: moderata perdita di ventilazione polmonare, l'ecografia polmonare ha mostrato 3 o più linee B isolate; 2 punti: grave mancanza di ventilazione polmonare, l'ecografia polmonare mostrava una linea B combinata o un segno a tendina; 3 punti: consolidamento polmonare. LUS variava da 0 a 36 punti.

La disfunzione diaframmatica ha un'alta incidenza nei pazienti gravi e può portare a una serie di complicanze polmonari, come atelettasia e polmonite. Pertanto, la diagnosi precoce della disfunzione del diaframma prima dell'estubazione può aiutare a evitare il rischio di fallimento dell'estubazione. Gli ultrasuoni possono osservare direttamente i diaframmi sinistro e destro e come si muovono con il ciclo respiratorio. Ji Wenhua et al. ha esaminato il grado di movimento del diaframma, ha chiesto al paziente di mantenere la posizione supina con la parte superiore dell'addome e il torace esposti e, dopo una respirazione regolare, ha selezionato la sonda convessa ad ultrasuoni per esaminare il diaframma verticale sotto l'arco costale della linea medioclavicolare bilaterale, e l'angolo incluso dovrebbe essere inferiore a 20 °. La modalità M è stata selezionata per registrare la distanza tra la sonda della superficie corporea e il diaframma. 30 minuti dopo SBT, il catetere tracheale è stato rimosso e la differenza di distanza tra la fase espiratoria e la fase inspiratoria è stata misurata dopo una respirazione costante ed è stato rilevato il grado di movimento del diaframma bilaterale. Lo studio ha rilevato che il grado di movimento del diaframma del gruppo di estubazione riuscita era maggiore di quello del gruppo di estubazione fallita.