Extubation guidée par échographie au lit

1.1. Importance de la recherche La ventilation mécanique (MV) est une technique importante pour le traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë, et environ 20 % des patients ont des difficultés de ventilation en raison d'un dysfonctionnement du diaphragme lié aux muscles respiratoires. La durée de la ventilation mécanique chez les patients âgés après une chirurgie abdominale à grande échelle est plus longue, la réserve de la fonction pulmonaire est considérablement réduite et l'incidence des complications pulmonaires postopératoires atteint 53,1 %, ce qui est facile à causer des difficultés hors ligne, prolongeant ainsi la séjour à l'hôpital et menaçant gravement la sécurité des patients. Par conséquent, il est d'une grande importance clinique et sociale de saisir avec précision le temps d'arrêt du ventilateur des patients âgés après une intervention chirurgicale et de réduire les lésions pulmonaires liées au ventilateur.

1.2. État de la recherche dans le pays et à l'étranger 1.2.1 État de la recherche sur les lésions pulmonaires sous ventilation mécanique La ventilation mécanique fournit un soutien respiratoire et circulatoire important aux patients gravement malades, mais la ventilation mécanique prolongée est sujette aux lésions pulmonaires associées à la ventilation. Des études ont montré qu'avec l'allongement de la durée de la ventilation mécanique, l'incidence des complications pulmonaires augmente, comme la pneumonie associée à la ventilation mécanique, ce qui prolonge la durée du séjour des patients aux soins intensifs et augmente les coûts d'hospitalisation . Le dysfonctionnement du diaphragme associé au ventilateur, qui a reçu une attention croissante ces dernières années, est directement lié à la durée de la ventilation mécanique. Des études animales ont montré que la tension contractile tonique maximale et la tension monocontractile du diaphragme diminuent progressivement avec l'extension de la ventilation mécanique. Des études cliniques ont montré qu'une ventilation mécanique pendant 18 à 24 h peut entraîner un dysfonctionnement diaphragmatique. En raison de l'état compliqué, de l'insuffisance d'organes et des complications des patients graves, il est souvent très difficile de retirer la machine. Par conséquent, le moment approprié du sevrage est d'une grande importance pour le pronostic des patients âgés gravement malades.

1.2.2 Caractéristiques de la structure pulmonaire et des complications pulmonaires postopératoires chez les personnes âgées Avec l'augmentation de l'âge, la structure principale et la fonction du poumon changent progressivement, la force de rétraction élastique pulmonaire est réduite, le mécanisme de défense est altéré, la force des muscles respiratoires est affaiblie, et la sensibilité à la dépression respiratoire provoquée par l'anesthésie et les analgésiques est augmentée, ce qui conduit au déclin de la fonction de réserve respiratoire. Après la stimulation traumatique d'une chirurgie majeure pendant une longue période, la réserve fonctionnelle pulmonaire, la force des muscles respiratoires, la compliance pulmonaire, la fonction de filtration respiratoire, la fonction d'échange de gaz, etc. ont diminué de manière significative chez les patients âgés. Smetana et al. ont montré que l'incidence des complications pulmonaires chez les patients âgés après des opérations majeures est de 33%, le taux de mortalité des patients dans les 30 jours est de 14%30%, la durée d'hospitalisation est prolongée, les frais médicaux sont augmentés et la qualité postopératoire de la vie des patients est sérieusement affectée.

Des études ont montré que l'incidence des complications pulmonaires postopératoires est négativement corrélée à la distance entre le site opératoire et le diaphragme. L'incidence des complications après chirurgie abdominale haute était de 17 % à 76 %, et la capacité vitale forcée après chirurgie ouverte était réduite de 50 % en moyenne, ce qui était positivement corrélé à la durée de l'intervention. Les complications pulmonaires étaient de 8 % si la durée opératoire était inférieure à 2 heures. Le taux de complication d'une durée d'opération de 34h passera à 40%. Zuo Mingzhang et al. ont constaté que l'incidence des complications pulmonaires chez les patients âgés après des opérations abdominales majeures était de 53,1 %. En conclusion, le risque de complications pulmonaires après chirurgie abdominale gastro-intestinale à grande échelle est plus élevé chez les patients âgés, et les complications postopératoires affectent gravement le pronostic à long terme des patients, allongent la durée d'hospitalisation et augmentent les coûts d'hospitalisation et la mortalité.

1.2.3 Stratégies de ventilation protectrice pulmonaire La réserve de la fonction pulmonaire a diminué de manière significative chez les patients âgés, et diverses stratégies de ventilation protectrice pulmonaire ont été appliquées cliniquement pour réduire la survenue de complications pulmonaires postopératoires. Des études ont montré que la stratégie de ventilation protectrice pulmonaire d'un petit volume courant combinée à une manipulation de réexpansion pulmonaire peut améliorer la fonction de ventilation pulmonaire et l'oxygénation intrapulmonaire chez les patients âgés après une chirurgie abdominale majeure, réduire les complications pulmonaires postopératoires et raccourcir la durée moyenne du séjour à l'hôpital . TAO et al. ont constaté qu'une ventilation pulmonaire à faible volume courant peut réduire la survenue d'infections pulmonaires postopératoires, de lésions pulmonaires et d'autres complications et, dans une certaine mesure, réduire la mortalité postopératoire des patients sous anesthésie générale . La pression expiratoire positive (PEP) réduit l'incidence de l'atélectasie postopératoire. Le consensus d'experts sur l'application clinique de la stratégie de ventilation protectrice pulmonaire périopératoire souligne qu'une concentration élevée d'oxygène par inhalation (FiO2) est facile à provoquer un collapsus alvéolaire absorbant et à augmenter l'incidence des complications pulmonaires postopératoires. Helmer horst et al. ont constaté que la sélection de la FiO2 appropriée pouvait non seulement satisfaire l'apport d'oxygène du corps et maintenir l'indice d'oxygénation normal, mais également réduire les lésions pulmonaires causées par une FiO2 élevée.

Cependant, il est d'une grande importance clinique de saisir avec précision le moment de l'extubation, de réduire l'apparition de complications pulmonaires à la source et d'améliorer efficacement le pronostic des patients âgés. Quasha et al. ont montré qu'après une extubation précoce, la récupération de la muqueuse respiratoire était accélérée, les complications pulmonaires postopératoires telles que l'atlatase et la pneumonie étaient significativement réduites et les résultats postopératoires étaient significativement améliorés.

À l'heure actuelle, les paramètres conventionnels de sevrage comprennent les trois aspects suivants : (1) Paramètres des symptômes et des signes : si la respiration est coordonnée, signes pulmonaires, caractéristiques des expectorations, état de conscience et circulation du patient, etc. (2) Paramètres respiratoires fonctionnels et mécaniques : fréquence respiratoire, ventilation minute, capacité vitale, pression des voies respiratoires, compliance pulmonaire, etc. (3) Indicateurs reflétant les échanges gazeux du sang : pH, PaO2, PaCO2, etc. De plus, Zhang Xiaofei et al. ont constaté que la ScvO2 était un prédicteur précoce de la réussite de l'extubation hors ligne chez les patients sous ventilation mécanique, et qu'une diminution de plus de 7 % de la ScvO2 pouvait être utilisée comme seuil de prédiction. La surveillance de la ScvO2 était d'une grande importance pour l'évaluation et la prise en charge des patients gravement malades périopératoires, et elle pouvait rapidement refléter les changements instantanés dans l'équilibre de l'apport et de la demande systémiques en oxygène chez les patients gravement malades. Il peut détecter précocement l'hypoxie tissulaire et est meilleur que les autres paramètres hémodynamiques traditionnels. C'est un indicateur indirect utile pour évaluer si l'oxygénation des tissus est suffisante ou non, et aussi un indicateur important pour évaluer l'incidence et la mortalité des patients périopératoires présentant une défaillance d'organe, une infection et d'autres complications. De plus, il a été constaté que la saturation artérielle en oxygène et son taux de variation avaient une valeur prédictive pour le taux de réussite de l'extubation chez les patients sous ventilation mécanique, et la diminution de SaO2 < 2,6 % était un prédicteur fiable du succès de l'extubation.

1.2.4 Statut d'application clinique de l'échographie pulmonaire

L'échographie pulmonaire, connue sous le nom de stéthoscope visible, peut sonder l'état des poumons à la surface du corps du patient grâce à la sonde à ultrasons, qui peut montrer avec précision et objectivement les changements de la fonction de ventilation pulmonaire. Les modifications des signes échographiques pulmonaires surviennent plus tôt que le déclin de l'oxygénation et ont une sensibilité et une précision supérieures à celles de la radiographie pulmonaire traditionnelle. Le test de respiration spontanée (SBT) est un test d'extubation clinique hors ligne courant. Le test de respiration spontanée (SBT) est un test d'extubation spontanée conçu pour ajuster les paramètres du ventilateur. PC 5 ​​~ 8 cm H2O, PEP 5 cm H2O, FiO2 < 0,40). Dans le même temps, les gaz du sang artériel ont été vérifiés une fois comme référence, et la fréquence cardiaque, la respiration, la pression artérielle, le volume courant et d'autres paramètres du patient, ainsi que la réponse subjective du patient (qu'il s'agisse de dyspnée ou non) ont été enregistrés toutes les 15 minutes. Les résultats de la respiration, de la circulation, de la santé mentale et des gaz sanguins ont été observés dans les 15 minutes à 2 heures. Des études ont montré que lorsque la SBT est utilisée pour guider hors ligne, environ 15 % des patients ne parviennent toujours pas à se déconnecter et ont à nouveau besoin d'une ventilation mécanique. La surveillance en temps réel des conditions pulmonaires par échographie pulmonaire et l'évaluation individualisée de la fonction pulmonaire et de la fonction du diaphragme ont créé certaines conditions pour le guidage précoce d'une extubation réussie.

Évaluation échographique de la fonction pulmonaire : Une augmentation du nombre de lignes B d'échographie pulmonaire peut refléter l'absence de ventilation pulmonaire. Par conséquent, l'utilisation de l'échographie pulmonaire avant et après SBT pour évaluer la perte de ventilation pulmonaire peut prédire la détresse respiratoire post-extubation. Soumer et al. utilisé le score d'échographie pulmonaire (LUS) pour évaluer quantitativement la ventilation pulmonaire. Un poumon a été divisé horizontalement en supérieur et inférieur, et longitudinalement en antérieur, moyen et postérieur. Les deux poumons avaient 12 régions au total. Les scores dans chaque domaine ont été évalués comme suit : 0 : ventilation pulmonaire normale, échographie pulmonaire montrant un signe de glissement pulmonaire avec une ligne A ou moins de deux lignes B isolées ; 1 score : perte de ventilation pulmonaire modérée, l'échographie pulmonaire a montré 3 lignes B isolées ou plus ; 2 points : manque sévère de ventilation pulmonaire, l'échographie pulmonaire a montré une ligne B combinée ou un signe de rideau ; 3 points : consolidation pulmonaire. LUS variait de 0 à 36 points.

La dysfonction diaphragmatique a une incidence élevée chez les patients sévères et peut entraîner un certain nombre de complications pulmonaires, telles que l'atélectasie et la pneumonie. Par conséquent, le diagnostic précoce d'un dysfonctionnement du diaphragme avant l'extubation peut aider à éviter le risque d'échec de l'extubation. L'échographie peut observer directement les diaphragmes gauche et droit et leur mouvement avec le cycle respiratoire. Ji Wenhua et al. a examiné le degré de mouvement du diaphragme, a demandé au patient de rester en décubitus dorsal avec le haut de l'abdomen et la poitrine exposés, et après une respiration régulière, a sélectionné la sonde à ultrasons à réseau convexe pour examiner le diaphragme vertical sous l'arc costal de la ligne médio-claviculaire bilatérale, et l'angle inclus doit être inférieur à 20 °. Le mode M a été sélectionné pour enregistrer la distance entre la sonde de surface corporelle et le diaphragme. 30 minutes après SBT, le cathéter trachéal a été retiré, et la différence de distance entre la phase expiratoire et la phase inspiratoire a été mesurée après une respiration régulière, et le degré de mouvement du diaphragme bilatéral a été détecté. L'étude a révélé que le degré de mouvement du diaphragme du groupe d'extubation réussie était supérieur à celui du groupe d'extubation ratée.