침상 초음파에 의한 발관

1.1. 연구 의의 기계적 환기(MV)는 급성 호흡 부전 치료에 중요한 기술이며 약 20%의 환자가 호흡 근육 관련 횡경막 기능 장애로 인해 환기에 어려움을 겪고 있습니다. 대규모 복부 수술 후 노인 환자의 기계 환기 기간이 길어지고 폐 기능 예비력이 크게 감소하며 수술 후 폐 합병증 발생률이 53.1%로 높아 오프라인 어려움을 유발하기 쉬우므로 수명이 연장됩니다. 입원하여 환자의 생명안전을 심각하게 위협하고 있습니다. 따라서 고령 환자의 수술 후 인공호흡기 회수 시점을 정확하게 파악하여 인공호흡기 관련 폐손상을 줄이는 것은 임상적 의의와 사회적 가치가 크다.

1.2. 국내외 연구현황 1.2.1 기계환기 폐손상에 대한 연구현황 기계환기는 중환자에게 중요한 호흡 및 순환기 지원을 제공하지만 장기간 기계환기를 시행할 경우 인공호흡기 관련 폐손상이 발생하기 쉽다. 기계환기 시간이 길어지면 인공호흡기 관련 폐렴 등 폐합병증 발생률이 높아져 환자의 중환자실 체류 기간이 길어지고 입원 비용도 늘어난다는 연구 결과가 나왔다. 최근 관심이 높아지고 있는 인공호흡기 관련 다이어프램 기능 장애는 기계적 환기 기간과 직접적인 관련이 있습니다. 동물 연구에서 횡경막의 최대 긴장성 수축 장력과 단수축 장력은 기계적 환기의 확장에 따라 점차 감소하는 것으로 나타났습니다. 임상 연구에 따르면 18~24시간 동안 기계 환기를 하면 횡격막 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 복잡한 상태, 장기 부전 및 중증 환자의 합병증으로 인해 기계를 철회하기가 매우 어려운 경우가 많습니다. 따라서 적절한 중단 시기는 중환자의 예후에 매우 중요하다.

1.2.2 노인의 폐 구조 및 수술 후 폐합병증의 특징 연령이 증가함에 따라 폐의 주요 구조와 기능이 점진적으로 변화하고, 폐탄성 수축력이 감소하며, 방어기전이 손상되고, 호흡근력이 약해지며, 마취 및 진통제로 인한 호흡 억제에 대한 민감도가 증가하여 호흡 예비 기능이 저하됩니다. 장기간의 대수술 외상 자극 후 노인 환자의 폐 기능 예비력, 호흡 근력, 폐 순응도, 호흡 여과 기능, 가스 교환 기능 등이 크게 감소했습니다. Smetanaet al. 고령자에서 대수술 후 폐합병증 발생률은 33%, 30일 이내 환자의 사망률은 14%30%, 입원 기간이 길어지고 의료비가 증가하며 수술 후 질이 좋은 것으로 나타났다. 환자의 생명에 심각한 영향을 미칩니다.

연구에 따르면 수술 후 폐 합병증의 발생률은 수술 부위와 횡경막 사이의 거리와 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 상복부 수술 후 합병증 발생률은 17%76%였으며, 개복 수술 후 강제 폐활량은 평균 50% 감소하여 수술 기간과 양의 상관관계를 보였다. 수술시간이 2시간 미만이면 폐합병증이 8%였다. 34시간 가동 시간의 합병증 비율은 40%로 증가할 것입니다. Zuo Mingzhang et al. 주요 복부 수술 후 노인 환자의 폐 합병증 발생률은 53.1%인 것으로 나타났습니다. 결론적으로, 대규모 위장관 복부 수술 후 폐합병증의 위험은 고령자에서 더 높으며, 수술 후 합병증은 환자의 장기 예후에 심각한 영향을 미치고 입원 기간을 연장시키며 입원 비용과 사망률을 증가시킨다.

1.2.3 폐 보호 환기 전략 노인 환자에서 폐 기능 예비력이 크게 감소했으며 수술 후 폐 합병증의 발생을 줄이기 위해 다양한 폐 보호 환기 전략이 임상적으로 적용되었습니다. 연구에 따르면 폐 재확장 조작과 결합된 작은 일회 호흡량의 폐 보호 환기 전략은 주요 복부 수술 후 노인 환자의 폐 환기 기능 및 폐내 산소화를 개선하고 수술 후 폐 합병증을 줄이고 평균 입원 기간을 단축할 수 있는 것으로 나타났습니다. TAOet al. 작은 일회 호흡량 폐 환기는 수술 후 폐 감염, 폐 손상 및 기타 합병증의 발생을 감소시킬 수 있고 전신 마취 환자의 수술 후 사망률을 어느 정도 감소시킬 수 있음을 발견했습니다 . 호기말 양성압(PEEP)은 수술 후 무기폐 발생률을 감소시킵니다. 수술 전후 폐 보호 환기 전략의 임상적 적용에 대한 전문가의 합의는 높은 흡입 산소 농도(FiO2)가 흡수성 폐포 허탈을 유발하고 수술 후 폐 합병증의 발생률을 증가시키기 쉽다고 지적합니다. Helmer Horst et al. 적절한 FiO2를 선택하면 신체의 산소 공급을 만족시키고 정상적인 산소화 지수를 유지할 수 있을 뿐만 아니라 높은 FiO2로 인한 폐 손상을 줄일 수 있음을 발견했습니다.

그러나 발관 시기를 정확하게 파악하고, 원인에 따른 폐합병증 발생을 줄이고, 고령 환자의 예후를 효과적으로 개선하는 것은 임상적으로 큰 의미가 있다. Quashaet al. 조기 발관 후 호흡기 점막의 회복이 빨라지고, 협심증, 폐렴 등 수술 후 폐합병증이 유의하게 감소하고 수술 후 예후가 유의하게 호전되는 것으로 나타났다.

현재 일반적인 금단 매개변수에는 다음 세 가지 측면이 포함됩니다. (1) 증상 및 징후 매개변수: 호흡의 조화 여부, 폐 징후, 객담 특성, 환자의 의식 및 순환 등. (2) 호흡 기능 및 기계적 매개변수: 호흡수, 분당 환기량, 폐활량, 기도압, 폐유순도 등 (3) 혈액가스 교환을 반영하는 지표: pH, PaO2, PaCO2 등 또한 Zhang Xiaofei et al. ScvO2는 기계 환기 환자의 성공적인 오프라인 발관의 초기 예측 인자이며 ScvO2의 7% 이상 감소는 예측 임계값으로 사용할 수 있음을 발견했습니다. ScvO2 모니터링은 수술 전후 중환자의 평가 및 관리에 매우 중요하며 중환자의 전신 산소 공급 및 수요 균형의 즉각적인 변화를 신속하게 반영할 수 있습니다. 조직 저산소증을 조기에 감지할 수 있으며 다른 전통적인 혈류역학 매개변수보다 우수합니다. 조직산소화가 충분한지 여부를 평가하는 데 유용한 간접지표이며 장기부전, 감염 및 기타 합병증이 있는 수술 전후 환자의 발생률과 사망률을 평가하는 중요한 지표이다. 또한 기계적 환기를 시행하는 환자에서 동맥의 산소포화도와 그 변화율이 발관 성공률을 예측할 수 있는 가치가 있는 것으로 나타났으며, SaO2 < 2.6% 감소가 발관 성공을 예측할 수 있는 신뢰할 수 있는 인자임을 알 수 있었다.

1.2.4 폐초음파의 임상적용 현황

눈에 보이는 청진기로 알려진 폐 초음파는 초음파 프로브를 통해 환자의 신체 표면에서 폐 상태를 조사할 수 있어 폐 환기 기능의 변화를 정확하고 객관적으로 보여줄 수 있습니다. 폐 초음파 징후의 변화는 산소화 감소보다 일찍 나타나며 기존의 흉부 엑스레이보다 감도와 정확도가 높습니다. 자발적 호흡 검사(SBT)는 일반적인 임상 오프라인 발관 검사입니다. 자발 호흡 검사(SBT)는 인공호흡기 매개변수를 조정하도록 고안된 자발 발관 검사입니다. PC 5 ​​~ 8cm H2O, PEEP 5cmH2O, FiO2 < 0.40). 동시에 동맥혈 가스를 기준으로 1회 확인하고 환자의 심박수, 호흡, 혈압, 일호흡량 및 기타 매개변수와 환자의 주관적 반응(호흡곤란 여부)을 15분마다 기록했다. 15분에서 2시간 사이에 호흡, 순환, 온전, 혈액 가스의 결과가 관찰되었다. 연구에 따르면 오프라인 안내에 SBT를 사용하는 경우 약 15%의 환자가 여전히 오프라인 전환에 실패하고 기계 환기가 다시 필요합니다. 폐 초음파에 의한 폐 상태의 실시간 모니터링과 폐 기능 및 횡경막 기능의 개별화된 평가는 성공적인 발관을 조기에 안내하기 위한 특정 조건을 생성했습니다.

폐 기능의 초음파 평가: 폐 초음파 B-라인 수의 증가는 폐 환기가 없음을 반영할 수 있습니다. 따라서 SBT 전후에 폐 초음파를 사용하여 폐 환기 손실을 평가하면 발관 후 호흡 곤란을 예측할 수 있습니다. Soummer et al. 폐 환기를 정량적으로 평가하기 위해 폐 초음파 점수(LUS)를 사용했습니다. 한쪽 폐는 수평으로 상하로, 세로로 전, 중, 후로 나누어졌다. 두 개의 폐에는 총 12개의 영역이 있습니다. 각 영역의 점수는 다음과 같이 평가되었습니다. 0: 정상 폐환기, A선 또는 2개 미만의 분리된 B선으로 폐 슬립 징후를 보이는 폐 초음파; 1 점수: 중등도의 폐 환기 손실, 폐 초음파는 3개 이상의 분리된 B 선을 보임; 2점: 심각한 폐환기 결여, 폐 초음파 검사에서 B선 또는 커튼 징후가 복합적으로 나타남; 3점: 폐 경화. LUS는 0에서 36포인트까지 다양했습니다.

횡격막 기능 장애는 중증 환자에서 발생률이 높으며 무기폐 및 폐렴과 같은 여러 폐 합병증을 유발할 수 있습니다. 따라서 발관 전에 횡경막 기능 장애를 조기에 진단하면 발관 실패의 위험을 피하는 데 도움이 될 수 있습니다. 초음파는 좌우 횡경막이 호흡 주기에 따라 어떻게 움직이는지 직접 관찰할 수 있습니다. Ji Wenhua 외. 횡경막의 움직임 정도를 검사하여 환자에게 상복부와 가슴을 노출시킨 앙와위 자세를 유지하도록 하였고, 꾸준한 호흡 후 초음파 볼록배열 탐침을 선택하여 양측 중쇄골선의 늑골궁 아래 수직 횡경막을 검사하였고, 끼인 각도는 20° 미만이어야 합니다. M 모드는 신체 표면 프로브와 다이어프램 사이의 거리를 기록하기 위해 선택되었습니다. SBT 30분 후 기관 카테터를 제거하고 정상 호흡 후 호기와 흡기 사이의 거리 차이를 측정하고 양측 횡경막의 움직임 정도를 감지하였다. 발관 성공군이 발관 실패군보다 횡경막 이동 정도가 더 큰 것으로 연구 결과를 얻었다.