Extubação guiada por ultrassom à beira do leito

1.1. Significado de pesquisa A ventilação mecânica (VM) é uma técnica importante para o tratamento da insuficiência respiratória aguda, e cerca de 20% dos pacientes têm dificuldade na ventilação devido à disfunção diafragmática relacionada aos músculos respiratórios. A duração da ventilação mecânica em pacientes idosos após cirurgia abdominal de grande escala é maior, a reserva da função pulmonar é significativamente diminuída e a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias chega a 53,1%, o que facilmente causa dificuldades off-line, prolongando assim o tempo de vida. internação hospitalar e ameaçando seriamente a segurança da vida dos pacientes. Portanto, é de grande importância clínica e valor social compreender com precisão o tempo de retirada do ventilador de pacientes idosos após a cirurgia e reduzir a lesão pulmonar relacionada ao ventilador.

1.2. Situação da pesquisa no país e no exterior 1.2.1 Situação da pesquisa sobre lesão pulmonar por ventilação mecânica A ventilação mecânica fornece importante suporte respiratório e circulatório para pacientes gravemente enfermos, mas a ventilação mecânica prolongada é propensa a lesões pulmonares associadas ao ventilador. Estudos têm demonstrado que, com o prolongamento do tempo de ventilação mecânica, aumenta a incidência de complicações pulmonares, como a pneumonia associada à ventilação mecânica, o que prolonga o tempo de internação dos pacientes na UTI e aumenta os custos de internação . A disfunção do diafragma associada ao ventilador, que tem recebido atenção crescente nos últimos anos, está diretamente relacionada à duração da ventilação mecânica. Estudos em animais mostraram que a tensão contrátil tônica máxima e a tensão monocontrátil do diafragma diminuem gradualmente com a extensão da ventilação mecânica. Estudos clínicos demonstraram que a ventilação mecânica por 18-24 horas pode levar à disfunção diafragmática. Devido à condição complicada, insuficiência de órgãos e complicações de pacientes graves, muitas vezes é muito difícil retirar a máquina. Portanto, o momento adequado de retirada é de grande importância para o prognóstico de pacientes idosos gravemente enfermos.

1.2.2 Características da estrutura pulmonar e complicações pulmonares pós-operatórias em idosos Com o aumento da idade, a estrutura principal e a função do pulmão sofrem alterações progressivas, a força de retração elástica do pulmão é reduzida, o mecanismo de defesa é prejudicado, a força muscular respiratória é enfraquecida, e a sensibilidade à depressão respiratória causada por anestesia e analgésicos é aumentada, o que leva ao declínio da função de reserva respiratória. Após a estimulação traumática de cirurgia de grande porte por um longo período, a reserva funcional pulmonar, a força muscular respiratória, a complacência pulmonar, a função de filtração respiratória, a função de troca gasosa e assim por diante diminuíram significativamente em pacientes idosos. Smetana et al. mostraram que a incidência de complicações pulmonares em pacientes idosos após grandes operações é de 33%, a taxa de mortalidade de pacientes em 30 dias é de 14% a 30%, o tempo de internação é prolongado, as despesas médicas aumentam e a qualidade pós-operatória de vida dos pacientes é seriamente afetada.

Estudos têm mostrado que a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias está negativamente correlacionada com a distância entre o local da cirurgia e o diafragma. A incidência de complicações após cirurgia abdominal alta foi de 17% a 76%, e a capacidade vital forçada após cirurgia aberta foi reduzida em média 50%, o que se correlacionou positivamente com a duração da operação. As complicações pulmonares foram de 8% se o tempo de operação foi inferior a 2 horas. A taxa de complicação do tempo de operação de 34 horas aumentará para 40%. Zuo Mingzhang et ai. encontraram que a incidência de complicações pulmonares em pacientes idosos após grandes operações abdominais foi de 53,1%. Em conclusão, o risco de complicações pulmonares após cirurgia abdominal gastrointestinal de grande escala é maior em pacientes idosos, e as complicações pós-operatórias afetam seriamente o prognóstico a longo prazo dos pacientes, prolongam o tempo de internação e aumentam os custos de hospitalização e a mortalidade.

1.2.3 Estratégias de ventilação protetora pulmonar A reserva da função pulmonar diminuiu significativamente em pacientes idosos, e várias estratégias de ventilação protetora pulmonar foram aplicadas clinicamente para reduzir a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. Estudos descobriram que a estratégia de ventilação protetora pulmonar de pequeno volume corrente combinada com a manipulação da reexpansão pulmonar pode melhorar a função ventilatória pulmonar e a oxigenação intrapulmonar em pacientes idosos após cirurgia abdominal de grande porte, reduzir complicações pulmonares pós-operatórias e encurtar o tempo médio de internação. TAO et ai. descobriram que a ventilação pulmonar com pequeno volume corrente pode reduzir a ocorrência de infecção pulmonar pós-operatória, lesão pulmonar e outras complicações e, até certo ponto, reduzir a mortalidade pós-operatória de pacientes com anestesia geral. A pressão expiratória final positiva (PEEP) reduz a incidência de atelectasia pós-operatória. O consenso de especialistas sobre a aplicação clínica da estratégia de ventilação protetora pulmonar perioperatória aponta que a alta concentração de oxigênio inalatório (FiO2) é fácil de causar colapso alveolar por absorção e aumentar a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. Helmer Horst et ai. descobriram que a seleção adequada de FiO2 poderia não apenas satisfazer o suprimento de oxigênio do corpo e manter o índice de oxigenação normal, mas também reduzir a lesão pulmonar causada por alta FiO2.

No entanto, é de grande importância clínica compreender com precisão o momento da extubação, reduzir a ocorrência de complicações pulmonares desde a origem e melhorar efetivamente o prognóstico de pacientes idosos. Quasha et ai. mostraram que após a extubação precoce, a recuperação da mucosa respiratória foi acelerada, as complicações pulmonares pós-operatórias, como atlatases e pneumonias, foram significativamente reduzidas e os resultados pós-operatórios foram significativamente melhorados.

Atualmente, os parâmetros convencionais de retirada incluem os três aspectos a seguir: (1) Parâmetros de sintomas e sinais: se a respiração é coordenada, sinais pulmonares, características do escarro, consciência e circulação do paciente, etc. (2) Parâmetros mecânicos e funcionais respiratórios: frequência respiratória, ventilação minuto, capacidade vital, pressão das vias aéreas, complacência pulmonar, etc. (3) Indicadores que refletem as trocas gasosas sanguíneas: pH, PaO2, PaCO2, etc. Além disso, Zhang Xiaofei et al. descobriram que a ScvO2 era um preditor precoce de extubação off-line bem-sucedida em pacientes com ventilação mecânica, e uma diminuição de mais de 7% na ScvO2 poderia ser usada como um limite de previsão. A monitorização da ScvO2 foi de grande importância para a avaliação e manejo de pacientes críticos perioperatórios, podendo refletir rapidamente as mudanças instantâneas no equilíbrio da oferta e demanda de oxigênio sistêmico em pacientes críticos. Ele pode detectar a hipóxia tecidual precocemente e é melhor do que outros parâmetros hemodinâmicos tradicionais. É um indicador indireto útil para avaliar se a oxigenação tecidual é suficiente ou não, e também um indicador importante para avaliar a incidência e mortalidade de pacientes perioperatórios com falência de órgãos, infecção e outras complicações. Além disso, verificou-se que a saturação arterial de oxigênio e sua taxa de alteração tiveram valor preditivo para a taxa de sucesso da extubação em pacientes com ventilação mecânica, e a queda da SaO2 < 2,6% foi um preditor confiável do sucesso da extubação.

1.2.4 Situação da aplicação clínica da ultrassonografia pulmonar

O ultrassom pulmonar, conhecido como estetoscópio visível, pode sondar a condição pulmonar na superfície do corpo do paciente por meio da sonda de ultrassom, que pode mostrar com precisão e objetividade as alterações da função de ventilação pulmonar. As alterações dos sinais ultrassonográficos pulmonares ocorrem antes do declínio da oxigenação, e possuem maior sensibilidade e acurácia do que a radiografia de tórax tradicional. O teste de respiração espontânea (TRE) é um teste de extubação off-line clínico comum. O teste de respiração espontânea (TRE) é um teste de extubação espontânea desenvolvido para ajustar os parâmetros do ventilador. PC 5 ​​~ 8cm H2O, PEEP 5cmH2O, FiO2 < 0,40). Ao mesmo tempo, a gasometria arterial foi verificada uma vez como referência, e a frequência cardíaca, respiração, pressão arterial, volume corrente e outros parâmetros do paciente, bem como a resposta subjetiva do paciente (dispneia ou não) foram registrados a cada 15min. Os resultados da respiração, circulação, sanidade e gasometria foram observados em 15min a 2h. Estudos demonstraram que, quando o TRE é utilizado para orientar off-line, cerca de 15% dos pacientes ainda não conseguem fazer off-line e precisam novamente de ventilação mecânica. O monitoramento em tempo real das condições pulmonares por ultrassonografia pulmonar e a avaliação individualizada da função pulmonar e da função do diafragma criaram certas condições para a orientação precoce de uma extubação bem-sucedida.

Avaliação ultrassonográfica da função pulmonar: Um aumento no número de linhas B do ultrassom pulmonar pode refletir a ausência de ventilação pulmonar. Portanto, o uso da ultrassonografia pulmonar antes e após o TRE para avaliar a perda da ventilação pulmonar pode predizer o desconforto respiratório pós-extubação. Soummer et ai. usou escore de ultrassom pulmonar (LUS) para avaliar quantitativamente a ventilação pulmonar. Um pulmão foi dividido horizontalmente em superior e inferior, e longitudinalmente em anterior, médio e posterior. Os dois pulmões tinham 12 regiões no total. Os escores em cada área foram avaliados da seguinte forma: 0: ventilação pulmonar normal, ultrassonografia pulmonar mostrando sinal de deslizamento pulmonar com linha A ou menos de duas linhas B isoladas; 1 pontuação: perda moderada de ventilação pulmonar, ultrassom pulmonar mostrou 3 ou mais linhas B isoladas; 2 pontos: falta grave de ventilação pulmonar, ultrassonografia pulmonar mostrou linha B combinada ou sinal de cortina; 3 pontos: consolidação pulmonar. LUS variou de 0 a 36 pontos.

A disfunção diafragmática tem alta incidência em pacientes graves e pode levar a uma série de complicações pulmonares, como atelectasia e pneumonia. Portanto, o diagnóstico precoce da disfunção do diafragma antes da extubação pode ajudar a evitar o risco de falha na extubação. O ultrassom pode observar diretamente os diafragmas esquerdo e direito e como eles se movem com o ciclo respiratório. Ji Wenhua et ai. examinou o grau de movimento do diafragma, pediu ao paciente para manter a posição supina com o abdome superior e o tórax expostos e, após uma respiração constante, selecionou a sonda ultrassônica convexa para examinar o diafragma vertical sob o arco costal da linha hemiclavicular bilateral e o ângulo incluído deve ser inferior a 20 °. O modo M foi selecionado para registrar a distância entre a sonda de superfície corporal e o diafragma. 30min após o TRE, o cateter traqueal foi removido, e a diferença de distância entre a fase expiratória e a fase inspiratória foi medida após a respiração constante, e o grau de movimento do diafragma bilateral foi detectado. O estudo constatou que o grau de movimento do diafragma do grupo de extubação bem-sucedida foi maior do que o do grupo de extubação malsucedida.