Ekstubacja pod kontrolą ultrasonografii przyłóżkowej

1.1. Znaczenie badań Wentylacja mechaniczna (MV) jest ważną techniką leczenia ostrej niewydolności oddechowej, a około 20% pacjentów ma trudności z wentylacją z powodu dysfunkcji przepony związanej z mięśniami oddechowymi. Czas trwania wentylacji mechanicznej u pacjentów w podeszłym wieku po dużych operacjach brzusznych jest dłuższy, rezerwa czynnościowa płuc jest znacznie zmniejszona, a częstość występowania powikłań pooperacyjnych w płucach sięga nawet 53,1%, co łatwo powoduje trudności offline, wydłużając tym samym czas trwania wentylacji mechanicznej. pobyt w szpitalu i poważnie zagrażające bezpieczeństwu życia pacjentów. Dlatego też dokładne określenie czasu odstawienia respiratora u pacjentów w podeszłym wieku po operacji ma ogromne znaczenie kliniczne i wartość społeczną oraz zmniejszenie urazu płuc związanego z respiratorem.

1.2. Stan badań w kraju i za granicą 1.2.1 Stan badań nad wentylacją mechaniczną urazu płuc Wentylacja mechaniczna zapewnia ważne wsparcie oddechowe i krążeniowe u pacjentów w stanie krytycznym, ale długotrwała wentylacja mechaniczna jest podatna na uszkodzenie płuc związane z respiratorem. Badania wykazały, że wraz z wydłużeniem czasu wentylacji mechanicznej wzrasta częstość występowania powikłań płucnych, takich jak respiratorowe zapalenie płuc, co wydłuża czas pobytu chorych na OIT i zwiększa koszty hospitalizacji. Dysfunkcja przepony związana z respiratorem, której poświęca się w ostatnich latach coraz więcej uwagi, jest bezpośrednio związana z czasem trwania wentylacji mechanicznej. Badania na zwierzętach wykazały, że maksymalne toniczne napięcie skurczowe i napięcie jednoskurczowe przepony stopniowo zmniejszają się wraz z przedłużeniem wentylacji mechanicznej. Badania kliniczne wykazały, że wentylacja mechaniczna przez 18-24 h może prowadzić do dysfunkcji przepony. Ze względu na skomplikowany stan, niewydolność narządową i powikłania ciężkich pacjentów, wycofanie maszyny jest często bardzo trudne. Dlatego odpowiedni czas odstawienia ma ogromne znaczenie dla rokowania u starszych pacjentów w stanie krytycznym.

1.2.2 Charakterystyka budowy płuc i powikłania pooperacyjne płuc u osób w podeszłym wieku Wraz z wiekiem następuje postępujące zmiany w podstawowej budowie i funkcji płuc, zmniejsza się siła retrakcji sprężystej płuc, upośledzony jest mechanizm obronny, słabnie siła mięśni oddechowych, oraz zwiększa się wrażliwość na depresję oddechową spowodowaną znieczuleniem i lekami przeciwbólowymi, co prowadzi do osłabienia funkcji rezerwy oddechowej. Po urazowej stymulacji poważnej operacji przez długi czas, rezerwa funkcjonalna płuc, siła mięśni oddechowych, podatność płuc, funkcja filtracji oddechowej, funkcja wymiany gazowej i tak dalej znacznie się zmniejszyły u pacjentów w podeszłym wieku. Smetana i in. wykazali, że częstość występowania powikłań płucnych u pacjentów w podeszłym wieku po dużych operacjach wynosi 33%, śmiertelność pacjentów w ciągu 30 dni wynosi 14%30%, wydłuża się czas pobytu w szpitalu, wzrastają koszty leczenia, a jakość pooperacyjna życia pacjentów jest poważnie naruszona.

Badania wykazały, że częstość występowania powikłań płucnych w okresie pooperacyjnym jest ujemnie skorelowana z odległością miejsca operowanego od przepony. Częstość powikłań po operacjach górnego odcinka jamy brzusznej wyniosła 17%76%, a natężona pojemność życiowa po operacji otwartej zmniejszyła się średnio o 50%, co było dodatnio skorelowane z czasem trwania operacji. Powikłania płucne wynosiły 8%, jeśli czas operacji był krótszy niż 2 godziny. Współczynnik komplikacji 34-godzinnego czasu operacji wzrośnie do 40%. Zuo Mingzhang i in. stwierdzili, że częstość powikłań płucnych u pacjentów w podeszłym wieku po dużych operacjach brzusznych wynosiła 53,1%. Podsumowując, ryzyko powikłań płucnych po dużych operacjach przewodu pokarmowego w obrębie jamy brzusznej jest większe u chorych w podeszłym wieku, a powikłania pooperacyjne poważnie wpływają na rokowanie odległe chorych, wydłużają pobyt w szpitalu oraz zwiększają koszty hospitalizacji i śmiertelność.

1.2.3 Strategie wentylacji chroniącej płuca Rezerwa czynnościowa płuc znacznie się zmniejszyła u pacjentów w podeszłym wieku, aw celu zmniejszenia częstości występowania powikłań pooperacyjnych w płucach stosowano różne strategie wentylacji chroniącej płuca. Badania wykazały, że strategia wentylacji chroniącej płuca polegająca na małej objętości oddechowej w połączeniu z manipulacją reekspansją płuc może poprawić funkcję wentylacji płuc i utlenowanie śródpłucne u starszych pacjentów po dużych operacjach jamy brzusznej, zmniejszyć pooperacyjne powikłania płucne i skrócić średni czas pobytu w szpitalu. TAO i in. stwierdzili, że wentylacja płuc małą objętością oddechową może zmniejszyć występowanie pooperacyjnego zakażenia płuc, uszkodzenia płuc i innych powikłań oraz do pewnego stopnia zmniejszyć śmiertelność pooperacyjną pacjentów znieczulonych ogólnie. Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) zmniejsza częstość występowania niedodmy pooperacyjnej. Konsensus ekspertów w sprawie klinicznego zastosowania okołooperacyjnej strategii wentylacji chroniącej płuca wskazuje, że wysokie stężenie tlenu wziewnego (FiO2) łatwo powoduje wchłanianie zapadania się pęcherzyków płucnych i zwiększa częstość występowania powikłań pooperacyjnych w płucach. Helmer Horst i in. stwierdzili, że dobór odpowiedniego FiO2 może nie tylko zaspokoić dopływ tlenu do organizmu i utrzymać prawidłowy wskaźnik natlenienia, ale także zmniejszyć uszkodzenie płuc spowodowane wysokim FiO2.

Jednak ogromne znaczenie kliniczne ma dokładne uchwycenie czasu ekstubacji, ograniczenie występowania powikłań płucnych od źródła i skuteczna poprawa rokowania u pacjentów w podeszłym wieku. Quasha i in. wykazali, że po wczesnej ekstubacji następuje przyspieszenie regeneracji błony śluzowej dróg oddechowych, pooperacyjne powikłania płucne, takie jak atlataza i zapalenie płuc, uległy znacznemu zmniejszeniu, a wyniki pooperacyjne uległy znacznej poprawie.

Obecnie konwencjonalne parametry odstawienia obejmują następujące trzy aspekty: (1) Parametry objawowe i podmiotowe: czy oddychanie jest skoordynowane, objawy płucne, charakterystyka plwociny, świadomość i krążenie pacjenta itp. (2) Parametry czynnościowe i mechaniczne układu oddechowego: częstość oddechów, wentylacja minutowa, pojemność życiowa, ciśnienie w drogach oddechowych, podatność płuc itp. (3) Wskaźniki odzwierciedlające wymianę gazową krwi: pH, PaO2, PaCO2 itp. Ponadto Zhang Xiaofei i in. stwierdzili, że ScvO2 był wczesnym predyktorem udanej ekstubacji offline u pacjentów z wentylacją mechaniczną, a spadek ScvO2 o ponad 7% można wykorzystać jako próg przewidywania. Monitorowanie ScvO2 miało ogromne znaczenie dla oceny i leczenia pacjentów w stanie krytycznym w okresie okołooperacyjnym i mogło szybko odzwierciedlać natychmiastowe zmiany w równowadze ogólnoustrojowej podaży i zapotrzebowania na tlen u pacjentów w stanie krytycznym. Może wcześnie wykryć niedotlenienie tkanek i jest lepszy niż inne tradycyjne parametry hemodynamiczne. Jest użytecznym wskaźnikiem pośrednim do oceny, czy utlenowanie tkanek jest wystarczające, a także ważnym wskaźnikiem do oceny częstości występowania i śmiertelności pacjentów w okresie okołooperacyjnym z niewydolnością narządową, infekcją i innymi powikłaniami. Ponadto stwierdzono, że saturacja krwi tętniczej tlenem i tempo jej zmian mają wartość predykcyjną dla skuteczności ekstubacji u pacjentów z wentylacją mechaniczną, a spadek SaO2 < 2,6% jest wiarygodnym predyktorem powodzenia ekstubacji.

1.2.4 Stan zastosowania klinicznego ultrasonografii płuc

Ultrasonografia płuc, znana jako widzialny stetoskop, może badać stan płuc na powierzchni ciała pacjenta za pomocą sondy ultrasonograficznej, która może dokładnie i obiektywnie pokazać zmiany funkcji wentylacji płuc. Zmiany cech ultrasonograficznych płuc pojawiają się wcześniej niż spadek utlenowania i mają większą czułość i dokładność niż tradycyjne RTG klatki piersiowej. spontaniczny test oddechowy (SBT) jest powszechnym klinicznym testem ekstubacji w trybie off-line. Test oddychania spontanicznego (SBT) to test spontanicznej ekstubacji przeznaczony do dostosowania parametrów respiratora. PC 5 ​​~ 8 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, FiO2 < 0,40). W tym samym czasie raz jako punkt odniesienia sprawdzano gazometrię krwi tętniczej, a co 15 minut rejestrowano tętno pacjenta, oddech, ciśnienie krwi, objętość oddechową i inne parametry, a także subiektywną odpowiedź pacjenta (duszność lub nie). Wyniki oddychania, krążenia, poczytalności i gazometrii obserwowano w ciągu 15 minut do 2 godzin. Badania wykazały, że gdy SBT jest używany do prowadzenia w trybie offline, około 15% pacjentów nadal nie może przejść w tryb offline i ponownie potrzebuje wentylacji mechanicznej. Monitorowanie stanu płuc w czasie rzeczywistym za pomocą ultrasonografii płuc oraz zindywidualizowana ocena czynności płuc i przepony stworzyły pewne warunki do wczesnego ukierunkowania udanej ekstubacji.

Ultrasonograficzna ocena czynności płuc: Wzrost liczby linii B ultrasonograficznych płuc może odzwierciedlać brak wentylacji płuc. Dlatego zastosowanie ultrasonografii płuc przed i po SBT w celu oceny utraty wentylacji płucnej może przewidzieć poekstubacyjną niewydolność oddechową. Soummer i in. wykorzystali ocenę USG płuc (LUS) do ilościowej oceny wentylacji płuc. Jedno płuco podzielono poziomo na górne i dolne oraz podłużnie na przednie, środkowe i tylne. Dwa płuca miały łącznie 12 regionów. Wyniki w każdym obszarze oceniano w następujący sposób: 0: prawidłowa wentylacja płuc, ultrasonografia płuc wykazująca objaw poślizgu płuc z linią A lub mniej niż dwiema izolowanymi liniami B; 1 punktacja: umiarkowana utrata wentylacji płuc, USG płuc wykazało 3 lub więcej izolowanych linii B; 2 punkty: znaczny brak wentylacji płuc, ultrasonografia płuc wykazała kombinację linii B lub objawu kurtyny; 3 punkty: konsolidacja płuc. LUS wahał się od 0 do 36 punktów.

Dysfunkcja przepony występuje często u pacjentów w ciężkim stanie i może prowadzić do wielu powikłań płucnych, takich jak niedodma i zapalenie płuc. Dlatego wczesne rozpoznanie dysfunkcji przepony przed ekstubacją może pomóc uniknąć ryzyka niepowodzenia ekstubacji. Ultradźwięki mogą bezpośrednio obserwować lewą i prawą przeponę oraz sposób, w jaki poruszają się one w cyklu oddechowym. Ji Wenhua i in. zbadali stopień ruchu przepony, poprosili chorego o utrzymanie pozycji leżącej z odsłoniętą górną częścią brzucha i klatką piersiową, a po równomiernym oddychaniu wybrali sondę ultradźwiękową typu convex array do badania pionowej przepony pod łukiem żebrowym linii środkowoobojczykowej obustronnej oraz zawarty kąt powinien być mniejszy niż 20°. Wybrano tryb M, aby rejestrować odległość między sondą powierzchni ciała a przeponą. 30 min po SBT usunięto cewnik z tchawicy i zmierzono różnicę odległości między fazą wydechu a fazą wdechu po ustabilizowanym oddychaniu i wykryto stopień ruchu obustronnej przepony. Badanie wykazało, że stopień ruchu przepony w grupie, której udało się ekstubować, był większy niż w grupie, której ekstubacja zakończyła się niepowodzeniem.