Extubálás ágy melletti ultrahanggal

1.1. A kutatási jelentőségű mechanikus lélegeztetés (MV) fontos technika az akut légzési elégtelenség kezelésében, és a betegek mintegy 20%-ának lélegeztetési nehézségei vannak a légzőizmokkal kapcsolatos rekeszizom diszfunkció miatt. Az idős betegek gépi lélegeztetésének időtartama nagyszabású hasi műtét után hosszabb, a tüdőfunkciós tartalék jelentősen lecsökken, a posztoperatív tüdőszövődmények előfordulása pedig eléri az 53,1%-ot, ami könnyen okozhat offline nehézségeket, így meghosszabbodik az kórházi tartózkodás és súlyosan veszélyezteti a betegek életbiztonságát. Ezért nagy klinikai jelentőséggel és társadalmi értékkel bír az idős betegek műtét utáni lélegeztetőgép-kivonási idejének pontos megragadása és a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdősérülés csökkentése.

1.2. Kutatási státusz itthon és külföldön 1.2.1 A gépi lélegeztetéses tüdősérülés kutatási státusza A mechanikus lélegeztetés fontos légzési és keringési támogatást nyújt a kritikus állapotú betegek számára, de a hosszan tartó gépi lélegeztetés hajlamos a lélegeztetőgépes tüdőkárosodásra. Tanulmányok kimutatták, hogy a gépi lélegeztetési idő meghosszabbodásával megnő a tüdőszövődmények előfordulása, például a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás, ami meghosszabbítja a betegek intenzív osztályon való tartózkodásának idejét és növeli a kórházi kezelés költségeit. A lélegeztetőgéppel összefüggő rekeszizom diszfunkció, amelyre az utóbbi években egyre nagyobb figyelmet fordítottak, közvetlenül összefügg a gépi lélegeztetés időtartamával. Állatkísérletek kimutatták, hogy a mechanikus lélegeztetés kiterjesztésével fokozatosan csökken a rekeszizom maximális tónusos összehúzódási feszültsége és monokontraktilis feszültsége. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a 18-24 órás gépi lélegeztetés rekeszizom diszfunkcióhoz vezethet. A súlyos betegek bonyolult állapota, szervi elégtelensége és szövődményei miatt sokszor nagyon nehéz kivenni a gépet. Ezért az idős, kritikus állapotú betegek prognózisa szempontjából nagy jelentősége van a kivonás megfelelő időpontjának.

1.2.2 A tüdő szerkezetének és posztoperatív tüdőszövődményeinek jellemzői időskorban Az életkor növekedésével a tüdő fő szerkezete és funkciója progresszíven megváltozik, csökken a tüdő rugalmas visszahúzó ereje, károsodik a védekező mechanizmus, gyengül a légzőizom ereje, valamint az érzéstelenítés és fájdalomcsillapítók okozta légzésdepresszió iránti érzékenység fokozódik, ami a légzési tartalék funkció csökkenéséhez vezet. A nagy műtétek hosszú távú traumastimulációja után az idős betegeknél jelentősen csökkent a tüdő funkcionális tartaléka, a légzőizom ereje, a tüdő compliance-e, a légzési filtrációs funkció, a gázcsere funkció és így tovább. Smetana et al. kimutatták, hogy a nagyobb műtétek utáni idős betegek tüdőszövődményeinek incidenciája 33%, a 30 napon belüli betegek halálozási aránya 14%30%, meghosszabbodik a kórházi tartózkodás időtartama, nőnek az orvosi költségek és a posztoperatív minőség. a betegek élete súlyosan érintett.

Tanulmányok kimutatták, hogy a posztoperatív pulmonalis szövődmények előfordulása negatívan korrelál a műtéti hely és a rekeszizom közötti távolsággal. A felső hasi műtétek utáni szövődmények előfordulása 17%76%, a nyitott műtét utáni kényszeres vitális kapacitás átlagosan 50%-kal csökkent, ami pozitívan korrelált a műtét időtartamával. 2 óránál rövidebb műtéti idő esetén a tüdőszövődmények 8%-a volt. A 34 órás működési idő komplikációs rátája 40%-ra nő. Zuo Mingzhang et al. azt találta, hogy a tüdőszövődmények incidenciája idős betegeknél nagyobb hasi műtétek után 53,1%. Összegzésképpen elmondható, hogy a nagyszabású gyomor-bélrendszeri hasi műtétek utáni tüdőszövődmények kockázata magasabb az idős betegeknél, a posztoperatív szövődmények pedig súlyosan befolyásolják a betegek hosszú távú prognózisát, meghosszabbítják a kórházi tartózkodás idejét, valamint növelik a kórházi kezelési költségeket és a mortalitást.

1.2.3 Tüdővédő lélegeztetési stratégiák Idős betegeknél jelentősen csökkent a tüdőfunkció tartaléka, és klinikailag számos tüdővédő lélegeztetési stratégiát alkalmaztak a posztoperatív tüdőszövődmények előfordulásának csökkentésére. Tanulmányok kimutatták, hogy a kis légzéstérfogatú tüdővédő lélegeztetési stratégia a tüdő reexpanziós manipulációjával kombinálva javíthatja a tüdő lélegeztetési funkcióját és az intrapulmonális oxigénellátást nagyobb hasi műtétek után az idős betegeknél, csökkentheti a posztoperatív tüdőszövődményeket, és lerövidítheti a kórházi tartózkodás átlagos időtartamát. TAO et al. megállapították, hogy a kis légzéstérfogatú tüdőszellőztetés csökkentheti a posztoperatív tüdőfertőzések, tüdősérülések és egyéb szövődmények előfordulását, és bizonyos mértékig csökkentheti az általános érzéstelenítésben szenvedő betegek posztoperatív mortalitását. A pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) csökkenti a posztoperatív atelektázia előfordulását. A perioperatív tüdővédő lélegeztetési stratégia klinikai alkalmazására vonatkozó szakértői konszenzus rámutat arra, hogy a magas inhalációs oxigénkoncentráció (FiO2) könnyen felszívódó alveolaris kolapszushoz vezethet, és növeli a posztoperatív tüdőszövődmények előfordulását. Helmer horst et al. azt találta, hogy a megfelelő FiO2 kiválasztásával nem csak a szervezet oxigénellátását lehet kielégíteni és fenntartani a normális oxigénellátási indexet, hanem csökkenteni is lehet a magas FiO2 okozta tüdőkárosodást.

Nagy klinikai jelentőséggel bír azonban az extubáció időpontjának pontos megragadása, a tüdőszövődmények előfordulásának csökkentése a forrásból, és az idős betegek prognózisának hatékony javítása. Quasha et al. kimutatták, hogy a korai extubáció után a légúti nyálkahártya felépülése felgyorsult, a posztoperatív pulmonalis szövődmények, mint például az atlatasis és a tüdőgyulladás jelentősen csökkentek, és a posztoperatív eredmények jelentősen javultak.

Jelenleg a megvonás hagyományos paraméterei a következő három szempontot foglalják magukban: (1) Tünet- és jelparaméterek: koordinált-e a légzés, tüdőjelek, köpet jellemzői, a beteg tudata és keringése stb. (2) Légzés funkcionális és mechanikai paraméterei: légzésszám, percszellőztetés, vitálkapacitás, légúti nyomás, tüdő compliance stb. (3) Vérgázcserét tükröző mutatók: pH, PaO2, PaCO2 stb. Ezenkívül Zhang Xiaofei et al. azt találta, hogy az ScvO2 a sikeres offline extubáció korai előrejelzője mechanikus lélegeztetéssel rendelkező betegeknél, és az ScvO2 több mint 7%-os csökkenése használható előrejelzési küszöbként. Az ScvO2 monitorozása nagy jelentőséggel bírt a perioperatív kritikus állapotú betegek értékelésében és kezelésében, és gyorsan tükrözheti a kritikus állapotú betegek szisztémás oxigénellátásának és oxigénigényének egyensúlyában bekövetkezett pillanatnyi változást. Korán képes kimutatni a szöveti hipoxiát, és jobb, mint más hagyományos hemodinamikai paraméterek. Hasznos közvetett indikátor annak értékelésére, hogy a szövetek oxigénellátása elegendő-e vagy sem, valamint fontos mutató a szervelégtelenségben, fertőzésben és egyéb szövődményekben szenvedő perioperatív betegek incidenciájának és mortalitásának értékelésére is. Ezen túlmenően azt találtuk, hogy az artériás oxigénszaturáció és annak változási sebessége prediktív értékkel bír az extubáció sikerességére mechanikus lélegeztetésben részesülő betegeknél, és a SaO2 < 2,6%-os csökkenése megbízható előrejelzője volt az extubáció sikerességének.

1.2.4 A pulmonalis ultrahang klinikai alkalmazási állapota

A látható sztetoszkópként ismert pulmonalis ultrahang az ultrahangszondán keresztül a páciens testfelületén lévő tüdő állapotát szondázhatja, amely pontosan és objektíven mutatja a tüdő lélegeztetési funkciójának változásait. A pulmonalis ultrahangos jelek változásai korábban jelentkeznek, mint az oxigénellátás csökkenése, és nagyobb érzékenységgel és pontossággal rendelkeznek, mint a hagyományos mellkasröntgen. A spontán légzésteszt (SBT) egy általános klinikai off-line extubációs teszt. A spontán légzésteszt (SBT) egy spontán extubációs teszt, amelyet a lélegeztetőgép paramétereinek beállítására terveztek. PC 5 ​​~ 8 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, FiO2 < 0,40). Ugyanakkor referenciaként egyszer ellenőriztük az artériás vérgázt, és 15 percenként rögzítettük a páciens szívfrekvenciáját, légzését, vérnyomását, légzési térfogatát és egyéb paramétereit, valamint a beteg szubjektív reakcióját (akár nehézlégzés, akár nem). A légzés, a keringés, a józanság és a vérgázok eredményeit 15 perc és 2 óra között figyelték meg. Tanulmányok kimutatták, hogy amikor az SBT-t offline vezetésre használják, a betegek körülbelül 15%-a még mindig nem képes offline állapotba lépni, és ismét gépi lélegeztetésre van szüksége. A tüdő állapotának tüdő ultrahanggal történő valós idejű monitorozása, valamint a tüdőfunkció és a rekeszizom működésének egyénre szabott felmérése megteremtette a feltételeket a sikeres extubáció korai iránymutatásához.

A tüdőfunkció ultrahangos értékelése: A tüdő ultrahang B-vonalainak számának növekedése a tüdő szellőzésének hiányát tükrözheti. Ezért a tüdő ultrahangjának használata az SBT előtt és után a pulmonalis lélegeztetés elvesztésének értékelésére előre jelezheti az extubáció utáni légzési zavart. Summer et al. tüdő ultrahang pontszámot (LUS) használtak a tüdő lélegeztetésének kvantitatív értékelésére. Az egyik tüdőt vízszintesen felső és alsó részre, hosszirányban pedig elülső, középső és hátsó részre osztották. A két tüdőnek összesen 12 régiója volt. Az egyes területek pontszámait a következőképpen értékeltük: 0: normál pulmonális lélegeztetés, pulmonális ultrahang, amely pulmonális elcsúszási jelet mutat A vonallal vagy kevesebb mint két izolált B vonallal; 1 pont: mérsékelt tüdőlégzéskiesés, a tüdő ultrahangja 3 vagy több izolált B vonalat mutatott; 2 pont: súlyos tüdőlélegeztetés hiánya, a tüdő ultrahangja kombinált B-vonal vagy függöny jelet mutatott; 3 pont: tüdő konszolidáció. A LUS 0 és 36 pont között változott.

A rekeszizom diszfunkció nagy gyakorisággal fordul elő súlyos betegeknél, és számos tüdőszövődményhez vezethet, például atelektázishoz és tüdőgyulladáshoz. Ezért a rekeszizom diszfunkciójának korai diagnosztizálása az extubálás előtt segíthet elkerülni az extubálás sikertelenségének kockázatát. Az ultrahang segítségével közvetlenül megfigyelhető a bal és jobb rekeszizom, és hogyan mozognak a légzési ciklussal. Ji Wenhua et al. megvizsgálta a rekeszizom mozgásának mértékét, megkérte a pácienst, hogy tartsa fekvő helyzetben a felső has és a mellkas szabaddá válását, majd egyenletes légzés után az ultrahangos konvex tömb szondát választotta a kétoldali midclavicularis vonal bordaíve alatti függőleges rekeszizom vizsgálatához, és a beépített szögnek 20°-nál kisebbnek kell lennie. Az M módot a testfelszíni szonda és a membrán közötti távolság rögzítésére választottuk ki. 30 perccel az SBT után eltávolítottuk a légcsőkatétert, és egyenletes légzés után mértük a kilégzési és a belégzési fázis közötti távolságkülönbséget, és kimutattuk a kétoldali rekeszizom mozgási fokát. A tanulmány megállapította, hogy a sikeres extubálást végző csoport membránmozgási foka nagyobb volt, mint a sikertelen extubációs csoporté.