床旁超声引导拔管

1.1. 研究意义机械通气（MV）是治疗急性呼吸衰竭的重要技术，约20%的患者因呼吸肌相关的膈肌功能障碍而出现通气困难。 老年患者腹部大手术后机械通气时间较长，肺功能储备明显下降，术后肺部并发症发生率高达53.1%，易造成脱线困难，从而延长住院时间住院时间严重威胁着患者的生命安全。 因此，准确掌握老年患者术后撤机时间，减少呼吸机相关肺损伤具有重要的临床意义和社会价值。

1.2. 国内外研究现状 1.2.1 机械通气肺损伤研究现状 机械通气为危重患者提供重要的呼吸循环支持，但长时间机械通气易发生呼吸机相关肺损伤。 研究表明，随着机械通气时间的延长，呼吸机相关性肺炎等肺部并发症的发生率增加，从而延长了患者在ICU的停留时间，增加了住院费用。 呼吸机相关膈肌功能障碍与机械通气时间长短直接相关，近年来受到越来越多的关注。 动物研究表明，随着机械通气时间的延长，膈肌的最大强直收缩张力和单收缩张力逐渐降低。 临床研究表明，机械通气18-24小时可导致膈肌功能障碍。 由于病情复杂、器官功能不全和重症患者的并发症，撤机往往非常困难。 因此，合适的停药时机对老年危重患者的预后具有重要意义。

1.2.2 老年人肺结构特点及术后肺部并发症 随着年龄的增长，肺的主要结构和功能发生进行性改变，肺弹性收缩力降低，防御机制受损，呼吸肌力量减弱，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制的敏感性增加，导致呼吸储备功能下降。 经长期大手术创伤刺激后，老年患者肺功能储备、呼吸肌力、肺顺应性、呼吸滤过功能、气体交换功能等明显下降。 斯美塔那等。有研究表明，老年患者大手术后肺部并发症发生率为33%，患者30天内死亡率为14%30%，住院时间延长，医疗费用增加，术后质量下降患者的生活受到严重影响。

研究表明，术后肺部并发症的发生率与手术部位距膈肌的距离呈负相关。 上腹部手术后并发症发生率为17%76%，开腹手术后用力肺活量平均降低50%，与手术时间呈正相关。 如果手术时间少于 2 小时，则肺部并发症发生率为 8%。 手术时间34h的并发症发生率会增加到40%。 左铭章等。研究发现，老年患者腹部大手术后肺部并发症的发生率为 53.1%。 综上所述，老年患者胃肠大面积手术后发生肺部并发症的风险较高，术后并发症严重影响患者的远期预后，延长住院时间，增加住院费用和病死率。

1.2.3 肺保护性通气策略 老年患者肺功能储备明显下降，临床上应用多种肺保护性通气策略以减少术后肺部并发症的发生。 研究发现，小潮气量联合肺复张手法的肺保护性通气策略可改善老年腹部大手术后肺通气功能和肺内氧合，减少术后肺部并发症，缩短平均住院时间。 陶等。发现小潮气量肺通气可减少术后肺部感染、肺损伤等并发症的发生，在一定程度上降低全麻患者的术后死亡率。 呼气末正压 (PEEP) 可降低术后肺不张的发生率。 围手术期肺保护性通气策略临床应用专家共识指出，高吸入氧浓度（FiO2）易引起吸收性肺泡塌陷，增加术后肺部并发症发生率。 赫尔默霍斯特等。发现选择合适的FiO2不仅可以满足机体的供氧，维持正常的氧合指数，还可以减少高FiO2引起的肺损伤。

但准确把握拔管时机，从源头上减少肺部并发症的发生，有效改善老年患者预后具有重要的临床意义。 夸沙等人。结果表明，早期拔管后，呼吸道黏膜恢复加快，术后复张、肺炎等肺部并发症明显减少，术后疗效明显改善。

目前戒断常规参数包括以下三个方面：（1）症状体征参数：呼吸是否协调、肺部体征、痰液特征、患者意识和循环等。（2）呼吸功能和力学参数：呼吸频率、每分钟通气量、肺活量、气道压、肺顺应性等。 (3)反映血气交换的指标：pH、PaO2、PaCO2等。 此外，张小飞等人。发现 ScvO2 是机械通气患者脱机拔管成功的早期预测指标，ScvO2 下降超过 7% 可作为预测阈值。 监测ScvO2对于围手术期危重患者的评估和管理具有重要意义，能够快速反映危重患者全身氧供需平衡的瞬时变化。 它可以及早发现组织缺氧，优于其他传统血流动力学参数。 它是评价组织氧合是否充分的一个有用的间接指标，也是评价围手术期患者器官衰竭、感染等并发症发生率和死亡率的重要指标。 此外，研究发现动脉血氧饱和度及其变化率对机械通气患者拔管成功率具有预测价值，SaO2下降<2.6%是拔管成功的可靠预测指标。

1.2.4 肺部超声临床应用现状

肺部超声被称为可视听诊器，通过超声探头探测患者体表的肺部情况，能够准确、客观地显示肺通气功能的变化。 肺部超声体征的变化早于氧合下降，比传统胸片具有更高的敏感性和准确性。 自主呼吸试验（SBT）是临床常用的离线拔管试验。 自主呼吸测试 (SBT) 是一种自主拔管测试，旨在调整呼吸机参数。 PC 5 ~ 8cm H2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 < 0.40)。 同时检查一次动脉血气作为参考，每15min记录一次患者的心率、呼吸、血压、潮气量等参数，以及患者的主观反应（有无呼吸困难）。 15min～2h观察呼吸、循环、神志、血气结果。 研究表明，当采用SBT指导下线时，仍有约15%的患者无法下线，需要再次进行机械通气。 肺部超声实时监测肺部情况，个体化评估肺功能和膈肌功能，为早期指导成功拔管创造了一定条件。

肺功能的超声评估：肺超声 B 线数量的增加可能反映肺通气不足。 因此，在 SBT 前后使用肺部超声评估肺通气量的损失可以预测拔管后的呼吸窘迫。 萨默等人。使用肺超声评分 (LUS) 定量评估肺通气量。 一侧肺横分为上、下，纵分为前、中、后。 两个肺总共有12个区域。 各区域评分如下： 0分：肺通气正常，肺部超声示肺滑移征伴A线或少于2条孤立B线； 1分：中度肺通气丧失，肺部超声示3条以上孤立B线； 2分：肺通气严重不足，肺部超声显示联合B线或帘征； 3分：肺实变。 LUS 从 0 到 36 点不等。

膈肌功能障碍在重症患者中发生率很高，并可能导致肺不张和肺炎等多种肺部并发症。 因此，拔管前早期诊断膈肌功能障碍有助于避免拔管失败的风险。 超声波可以直接观察到左右横膈膜以及它们如何随着呼吸周期运动。 季文华等。检查膈肌运动程度，嘱患者保持仰卧位，暴露上腹部和胸部，呼吸平稳后，选用超声凸阵探头检查双侧锁骨中线肋弓下垂直膈肌，夹角应小于20°。 选择M模式来记录体表探头和隔膜之间的距离。 SBT后30min拔除气管导管，平稳呼吸后测量呼气相与吸气相的距离差，检测双侧膈肌运动程度。 研究发现拔管成功组的膈肌运动程度大于拔管失败组。