Extubace řízená lůžkovým ultrazvukem

1.1. Význam výzkumu mechanická ventilace (MV) je důležitou technikou pro léčbu akutního respiračního selhání a asi 20 % pacientů má potíže s ventilací kvůli dysfunkci bránice dýchacích svalů. Doba trvání mechanické ventilace u starších pacientů po rozsáhlých břišních operacích je delší, rezerva plicních funkcí je výrazně snížena a výskyt pooperačních plicních komplikací je až 53,1 %, což snadno způsobí offline obtíže, čímž se prodlužuje pobyt v nemocnici a vážně ohrožující bezpečnost života pacientů . Proto má velký klinický význam a společenskou hodnotu přesně uchopit dobu stažení ventilátoru u starších pacientů po operaci a snížit poranění plic související s ventilátorem.

1.2. Stav výzkumu doma a v zahraničí 1.2.1 Stav výzkumu poranění plic mechanickou ventilací Mechanická ventilace poskytuje důležitou podporu dýchání a krevního oběhu u kriticky nemocných pacientů, ale dlouhodobá mechanická ventilace je náchylná k poranění plic souvisejícím s ventilátorem. Studie ukázaly, že s prodlužováním doby mechanické ventilace se zvyšuje výskyt plicních komplikací, jako je ventilátorová pneumonie, která prodlužuje dobu pobytu pacientů na JIP a zvyšuje náklady na hospitalizaci. Dysfunkce bránice spojená s ventilátorem, které je v posledních letech věnována zvýšená pozornost, přímo souvisí s délkou trvání mechanické ventilace. Studie na zvířatech ukázaly, že maximální tonické kontraktilní napětí a monokontraktilní napětí bránice postupně klesají s prodlužováním mechanické ventilace. Klinické studie ukázaly, že mechanická ventilace po dobu 18-24 hodin může vést k dysfunkci bránice. Kvůli komplikovanému stavu, orgánové nedostatečnosti a komplikacím těžkých pacientů je často velmi obtížné stroj vytáhnout. Proto je vhodná doba vysazení velmi důležitá pro prognózu starších kriticky nemocných pacientů.

1.2.2 Charakteristika plicní stavby a pooperační plicní komplikace u starších osob S přibývajícím věkem dochází k progresivním změnám hlavní struktury a funkce plic, snižuje se elastická retrakční síla plic, je narušen obranný mechanismus, je oslabena síla dechového svalstva, dochází k progresivním změnám v plicích a plicích. a zvyšuje se citlivost na respirační depresi způsobenou anestezií a analgetiky, což vede k poklesu funkce respirační rezervy. Po traumatické stimulaci velkého chirurgického zákroku po dlouhou dobu se u starších pacientů významně snížila funkční rezerva plic, síla dýchacích svalů, poddajnost plic, funkce respirační filtrace, funkce výměny plynů a tak dále. Smetana a spol. prokázali, že výskyt plicních komplikací u starších pacientů po velkých operacích je 33 %, úmrtnost pacientů do 30 dnů je 14 % 30 %, prodlužuje se délka hospitalizace, zvyšují se léčebné náklady a pooperační kvalita život pacientů je vážně ovlivněn.

Studie ukázaly, že výskyt pooperačních plicních komplikací negativně koreluje se vzdáleností mezi operačním místem a bránicí. Incidence komplikací po operaci horní části břicha byla 17 % 76 % a forsírovaná vitální kapacita po otevřené operaci byla snížena v průměru o 50 %, což pozitivně korelovalo s délkou operace. Plicní komplikace byly 8 %, pokud doba operace byla kratší než 2 hodiny. Míra komplikací 34h provozní doby se zvýší na 40 %. Zuo Mingzhang a kol. zjistili, že výskyt plicních komplikací u starších pacientů po velkých břišních operacích byl 53,1 %. Závěrem lze říci, že riziko plicních komplikací po rozsáhlých gastrointestinálních břišních operacích je vyšší u starších pacientů a pooperační komplikace vážně ovlivňují dlouhodobou prognózu pacientů, prodlužují dobu hospitalizace a zvyšují náklady na hospitalizaci a mortalitu.

1.2.3 Strategie ochranné ventilace plic U starších pacientů se rezerva funkce plic významně snížila a ke snížení výskytu pooperačních plicních komplikací byla klinicky aplikována řada strategií plicní ochranné ventilace. Studie zjistily, že strategie plicní ochranné ventilace malého dechového objemu v kombinaci s manipulací s reexpanzí plic může zlepšit funkci plicní ventilace a intrapulmonální oxygenaci u starších pacientů po velké operaci břicha, snížit pooperační plicní komplikace a zkrátit průměrnou délku hospitalizace. TAO a kol. zjistili, že plicní ventilace s malým dechovým objemem může snížit výskyt pooperačních plicních infekcí, poranění plic a dalších komplikací a do určité míry snížit pooperační mortalitu pacientů v celkové anestezii. Pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) snižuje výskyt pooperační atelektázy. Konsenzus odborníků o klinické aplikaci peroperační strategie plicní ochranné ventilace poukazuje na to, že vysoká koncentrace inhalačního kyslíku (FiO2) snadno způsobí absorpční alveolární kolaps a zvýší výskyt pooperačních plicních komplikací. Helmer horst a kol. zjistili, že výběr vhodného FiO2 by mohl nejen uspokojit zásobování těla kyslíkem a udržet normální index okysličení, ale také snížit poškození plic způsobené vysokým FiO2.

Je však velmi klinicky důležité přesně uchopit načasování extubace, snížit výskyt plicních komplikací ze zdroje a účinně zlepšit prognózu starších pacientů. Quasha a kol. ukázaly, že po časné extubaci došlo k urychlení obnovy respirační sliznice, významně se snížily pooperační plicní komplikace jako atlatáza a pneumonie a výrazně se zlepšily pooperační výsledky.

V současnosti konvenční parametry abstinenčního syndromu zahrnují následující tři aspekty: (1) Parametry symptomů a znaků: zda je dýchání koordinované, příznaky plic, charakteristiky sputa, pacientovo vědomí a krevní oběh atd. (2) Funkční a mechanické parametry dýchání: dechová frekvence, minutová ventilace, vitální kapacita, tlak v dýchacích cestách, poddajnost plic atd. (3) Indikátory odrážející výměnu krevních plynů: pH, PaO2, PaCO2 atd. Kromě toho Zhang Xiaofei a kol. zjistili, že ScvO2 je časným prediktorem úspěšné offline extubace u pacientů s mechanickou ventilací a jako práh predikce lze použít snížení ScvO2 o více než 7 %. Monitorování ScvO2 mělo velký význam pro hodnocení a management perioperačních kriticky nemocných pacientů a mohlo rychle odrážet okamžité změny v rovnováze systémové dodávky a potřeby kyslíku u kriticky nemocných pacientů. Dokáže včas odhalit tkáňovou hypoxii a je lepší než jiné tradiční hemodynamické parametry. Je to užitečný nepřímý ukazatel pro hodnocení, zda je oxygenace tkání dostatečná či ne, a také důležitý ukazatel pro hodnocení incidence a mortality perioperačních pacientů s orgánovým selháním, infekcí a dalšími komplikacemi. Navíc bylo zjištěno, že arteriální saturace kyslíkem a rychlost její změny měly prediktivní hodnotu pro úspěšnost extubace u pacientů s mechanickou ventilací a pokles SaO2 < 2,6 % byl spolehlivým prediktorem úspěšnosti extubace.

1.2.4 Stav klinické aplikace plicního ultrazvuku

Plicní ultrazvuk, známý jako viditelný stetoskop, dokáže pomocí ultrazvukové sondy zjišťovat stav plic na povrchu těla pacienta, který dokáže přesně a objektivně zobrazit změny funkce plicní ventilace. Změny plicních ultrazvukových známek nastávají dříve než pokles oxygenace a mají vyšší citlivost a přesnost než tradiční rentgen hrudníku. spontánní dechový test (SBT) je běžný klinický off-line extubační test. Test spontánního dýchání (SBT) je test spontánní extubace určený k úpravě parametrů ventilátoru. PC 5 ​​~ 8 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, FiO2 < 0,40). Současně byl jednou kontrolován arteriální krevní plyn jako reference a každých 15 minut byla zaznamenávána srdeční frekvence pacienta, dýchání, krevní tlak, dechový objem a další parametry, stejně jako subjektivní odpověď pacienta (ať už dušnost či nikoli). Výsledky dýchání, oběhu, zdravého rozumu a krevních plynů byly pozorovány během 15 minut až 2 hodin. Studie ukázaly, že když se SBT používá k navádění offline, asi 15 % pacientů stále nedokáže přejít do režimu offline a potřebuje znovu mechanickou ventilaci. Monitorování plicních stavů v reálném čase pomocí ultrazvuku plic a individualizované hodnocení funkce plic a funkce bránice vytvořilo určité podmínky pro včasné vedení úspěšné extubace.

Ultrazvukové hodnocení funkce plic: Zvýšení počtu B-linií ultrazvuku plic může odrážet absenci plicní ventilace. Proto použití plicního ultrazvuku před a po SBT k vyhodnocení ztráty plicní ventilace může předpovědět postextubační respirační tíseň. Soummer a kol. použil plicní ultrazvukové skóre (LUS) ke kvantitativnímu hodnocení plicní ventilace. Jedna plíce byla rozdělena horizontálně na horní a dolní a podélně na přední, střední a zadní. Dvě plíce měly celkem 12 oblastí. Skóre v každé oblasti byla vyhodnocena následovně: 0: normální plicní ventilace, plicní ultrazvuk vykazující známky skluzu plic s linií A nebo méně než dvěma izolovanými liniemi B; 1 skóre: střední ztráta ventilace plic, ultrazvuk plic ukázal 3 nebo více izolovaných B linií; 2 body: závažný nedostatek plicní ventilace, ultrasonografie plic ukázala kombinovanou B-linii nebo závěs; 3 body: konsolidace plic. LUS se pohybovala od 0 do 36 bodů.

Diafragmatická dysfunkce má vysoký výskyt u těžkých pacientů a může vést k řadě plicních komplikací, jako je atelektáza a pneumonie. Včasná diagnostika dysfunkce bránice před extubací tedy může pomoci vyhnout se riziku selhání extubace. Ultrazvuk může přímo pozorovat levou a pravou bránici a to, jak se pohybují s dechovým cyklem. Ji Wenhua a kol. vyšetřili míru pohybu bránice, požádali pacienta, aby udržoval polohu na zádech s odkrytou horní částí břicha a hrudníku, a po ustáleném dýchání zvolil ultrazvukovou konvexní sondu pro vyšetření vertikální bránice pod žeberním obloukem oboustranné středoklíčkové linie a zahrnutý Úhel by měl být menší než 20°. Režim M byl zvolen pro záznam vzdálenosti mezi sondou povrchu těla a membránou. 30 minut po SBT byl odstraněn tracheální katétr a byl změřen rozdíl vzdálenosti mezi výdechovou fází a inspirační fází po ustáleném dýchání a byl detekován stupeň pohybu bilaterální bránice. Studie zjistila, že stupeň pohybu bránice u skupiny s úspěšnou extubací byl větší než u skupiny s neúspěšnou extubací.