対刺激による慢性脳卒中後咽頭嚥下障害の治療 (ICI20/00117)

• 主な仮説: 末梢薬理学的刺激剤 (一過性受容体電位陽イオンチャネル [TRPV1] アゴニスト、カプサイシン) および中枢刺激 (NIBS) 戦略 (rTMS または tDCS) を介して咽頭感覚および運動成分の両方を同時に標的とするペアの神経リハビリテーション治療は、慢性の嚥下機能を改善することができます。 PS-OD 患者は、皮質の可塑性、QoL を促進し、OD 関連の合併症を軽減します。
• 主な目的: 外来患者の慢性期 (脳卒中発症から 3 か月以上) の PS-OD を治療するために 5 日間適用された 2 つの神経刺激戦略の嚥下に対する効果を評価するために、rTMS + カプサイシン対 tDCS + カプサイシンの適用2 つの独立した RCT。 これら 3 つの RCT の主なアウトカム指標は、ビデオ蛍光透視法によって評価された嚥下の安全性障害の有病率の変化です。
• 二次的な目的 以下を評価すること: 1) 安全性と有害事象。 2) 嚥下評価の標準化されたプロトコルによる嚥下の安全性への影響。 3) 3 か月のフォローアップでの臨床転帰。 4) 脳卒中の特徴に応じた SSF および治療への反応性に対する治療の効果。 5) 慢性期における影響: i) 咽頭電気刺激および TMS に対する感覚誘発電位および運動誘発電位を伴う求心性経路および遠心性経路の評価。 ii) ビデオ蛍光透視法 (VFS)、浸透吸引スコア (PAS) (Rosenbek スケール)、および嚥下反応の生体力学における安全性/有効性の障害の兆候の有病率; iii) 中期合併症、再入院率、QoL などの特定の臨床転帰。
• 設計: 単一センター、二重盲検、2 アーム、二重無作為化 RCT。 患者は、介入の種類に応じて 2 つの並行サブグループ (それぞれ独自の偽グループを持つ) に分類されます。研究者の臨床的および機器的評価、および患者の介入条件には、盲検化が適用されます。 患者は、V-VST、生体力学 (VFS) および神経生理学 (sEMG および誘発電位) の嚥下評価、および最初に介入タイプ (tDCS または rTMS)、次に介入条件 (アクティブまたは偽) の二重無作為化を受けます。タスク1。 NIBS 手順として、rTMS (G1: アクティブ rTMS+カプサイシン; G2: 偽 rTMS+プラセボ) または tDCS (G1: アクティブ tDCS+カプサイシン; G2: 偽 tDCS+プラセボ) のいずれかを使用して、5 日間連続して治療を適用します。 最後に、患者を以前と同様に再評価し、3 か月後に臨床転帰を評価します。
• 研究対象集団: 200 人の慢性 PS-OD 外来患者。
• 包含基準：慢性（> 3および< 24か月）の片側半球脳卒中の成人患者。 ISS (V-VST); -研究プロトコルに従い、書面によるインフォームドコンセントを与えることができます。
• 除外基準: 妊娠;平均余命 <3m または緩和ケア;神経変性疾患または以前の OD;埋め込まれた電子機器;てんかん;頭の中の金属;前月の別の臨床試験への参加。
• サンプルサイズ/検出力の計算: 主なアウトカム指標は、治療後の来院時の VFS による ISS 患者の有病率です。 グループ間の有病率を比較するには、両側検定で 0.05 のアルファ リスクと 0.2 のベータ リスクを受け入れて、逆正弦近似を使用して、各 NIBS 手順に 50 人の患者/グループが必要です。 4 群＝合計 200 例）の対照群で 0.4、治療群で 0.7 の割合で有意差が認められた（ドロップアウト率 15%）。
• 募集：患者は、最初にNIBS手順（1：1、tDCS / rTMS）、次に介入条件（1：1、アクティブ/偽）に従って、連続的に募集され、グループにランダムに割り当てられます。
• 研究介入:

tDCS: G1: 能動的治療は、10mL カプサイシン (150μM) を飲み込み、その直後に 2.0mA tDCS (DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Germany) を 30 分間適用し、陽極を咽頭一次運動皮質 (M1) の上に配置することからなる影響を受けていない半球 (頂点の外側 3.5cm / 前方 1cm) と、反対側の眼窩上領域上のカソード。 5 日間連続して適用された治療。

rTMS: G1: 積極的な治療の各セッション (連続 5 日間) は、10 mL のカプサイシン (150 μM) を飲み込み、その直後に、影響を受けていない人の咽頭 M1 ホットスポットに局所 (アルファ D70 コイル) rTMS (Magstim Rapid2、英国) を適用することからなる半球。 Neuronavigation (Brainsight TMS ナビゲーション、英国) は、5 日間にわたって正確なホットスポットを保証します。 合計 500 パルス/セッションは、それぞれ 50 パルスの 10 秒の 10 の 5Hz トレイン (合計 2500 パルス) で構成され、トレイン間の 1 分間の間隔で、安静時運動閾値 (RMT) の 90% の強度で配信されます。 G2: 偽 rTMS + 経口プラセボ (ソルビン酸カリウム 10 mL)。 同じプロトコルが適用されますが、偽 rTMS アプリケーションの標準的な方法として、コイルが頭蓋骨の接線から 90 度傾いています。

• 嚥下評価 (介入前および介入後): 嚥下の安全性が損なわれた患者は、体積粘度嚥下テスト (V-VST) でスクリーニングされ、横方向の投影 (25 フレーム/秒) でビデオ蛍光透視法 (VFS) 記録が取得されます。 . ツバメの生体力学は、Swallowing Observer (Image&Physiology SL、スペイン) を使用して VFS で分析されます。 10分間の自発嚥下頻度（SSF）は、二腹筋 - 舌骨舌骨複合体の表面筋電図（sEMG）で測定されます。
• 咽頭感覚誘発電位 (pSEPs) は、一連の電気刺激 (0.2Hz で 0.2ms の 50 パルスの 4 セット、75% の許容範囲の強度) の間に 32 電極脳波 (EEG) 記録キャップ (10/20 システム) で記録されます。閾値; Digitimer DS7A & DG2A パルス発生器、英国) を咽頭内カテーテル (Gaeltec Ltd、スコットランド) で咽頭に適用。
• 両方の半球の咽頭運動誘発電位 (pMEP) と RMT は、同じカテーテルを使用して TMS に記録されます (強度 +20%RMT で各ホットスポットに 20 パルス; Magstim Bistim2、英国)。

主要な結果: 嚥下の安全性と有効性の VFS 兆候、PAS スコアリング、嚥下反応のタイミング、および pSEP と pMEP の振幅と潜時の介入前と介入後の変化。

• 副次的アウトカム：SSFのsEMGの介入前/介入後の変化、安全性（有害事象発生率）、入院時および3か月後のフォローアップ時の臨床アウトカム（入院期間、誤嚥性肺炎、栄養[MNA-sf]および機能状態） [Rankin スケール、Barthel]、再入院と死亡率)、および 3 か月の V-VST。
• 追加の副次的転帰: tDCS (+カプサイシン) 介入と rTMS (+カプサイシン) 介入の間で、慢性 PS 期に見られる主要転帰における効果の大きさの違い。