쌍자극을 통한 만성 뇌졸중 후 구강인두 삼킴곤란 치료 (ICI20/00117)

• 주요 가설: 말초 약리학적 자극제(일과성 수용체 전위 양이온 채널[TRPV1] 작용제, 캡사이신) 및 중추 자극(NIBS) 전략(rTMS 또는 tDCS)을 통해 인두 감각 및 운동 구성 요소를 동시에 표적으로 하는 쌍을 이루는 신경 재활 치료는 만성 질환에서 삼킴 기능을 개선할 수 있습니다. PS-OD 환자는 피질 가소성, QoL을 촉진하고 OD 관련 합병증을 줄입니다.
• 주요 목표: 걸을 수 있는 환자의 만성기(뇌졸중 발병 후 > 3개월)에서 PS-OD를 치료하기 위해 5일 동안 적용된 2가지 신경자극 전략의 삼킴에 대한 효과를 평가하기 위해 rTMS + 캡사이신 대 tDCS + 캡사이신의 적용 두 개의 독립적인 RCT. 이 세 가지 RCT의 주요 결과 측정은 비디오 형광투시법으로 평가한 삼키기 안전 장애 유병률의 변화입니다.
• 2차 목표 평가: 1) 안전성 및 부작용; 2) 표준화된 삼킴 평가 프로토콜로 삼킴의 안전성에 미치는 영향; 3) 3개월 추적 관찰에서의 임상 결과; 4) 뇌졸중 특성에 따른 SSF 및 치료 반응성에 대한 치료 효과; 5) 만성기에 미치는 영향: i) 각각 전기 인두 자극 및 TMS에 대한 감각 및 운동 유발 전위를 갖는 구심성 및 원심성 경로의 평가; ii) VFS(Videofluoroscopy), PAS(penetration-aspiration score)(Rosenbek 척도) 및 연하 반응의 생체역학에서 손상된 안전성/효능 징후의 유병률; 및 iii) 중기 합병증, 재입원률 및 QoL과 같은 특정 임상 결과.
• 디자인: 단일 센터, 이중 눈가림, 양군, 이중 무작위 RCT. 환자는 개입 유형에 따라 두 개의 병렬 하위 그룹(각각 고유한 가짜 그룹 포함)으로 분포됩니다. 눈가림은 조사자를 위한 임상 및 도구 평가와 환자를 위한 개입 조건에 적용할 수 있습니다. 환자는 V-VST, 생체역학(VFS) 및 신경생리학적(sEMG 및 유발 전위) 삼킴 평가 및 이중 무작위화를 수행합니다. 작업1. 치료는 NIBS 절차로서 rTMS(G1: 활성 rTMS+캡사이신; G2: 가짜 rTMS+위약) 또는 tDCS(G1: 활성 tDCS+캡사이신; G2: 가짜 tDCS+위약)를 사용하여 연속 5일 동안 적용됩니다. 마지막으로, 환자는 이전과 같이 재평가되고 3개월 후에 임상 결과가 나온다.
• 연구 모집단: 200명의 만성 PS-OD 보행 환자.
• 포함 기준: 만성(>3 및 <24개월) 편측 반구형 뇌졸중 성인 환자; ISS(V-VST); 연구 프로토콜을 따르고 서면 동의서를 제공할 수 있습니다.
• 제외 기준: 임신; 기대 수명 <3m 또는 완화 치료; 신경변성 장애 또는 이전 OD; 이식형 전자 장치; 간질; 머리 속의 금속; 지난 달에 또 다른 임상 시험에 참여.
• 샘플 크기/파워 계산: 주요 결과 측정은 치료 후 방문 시 VFS에 따른 ISS 환자의 유병률입니다. 그룹 간 유병률을 비교하려면 arcsinus 근사법을 사용하여 0.05의 알파 위험과 0.05의 베타 위험을 0.2 양면 테스트에서 수용하고 각 NIBS 절차에 대해 50명의 환자/그룹, rTMS에 대해 2명, tDCS에 대해 2명이 필요합니다. 4군=총 200명) 대조군에서 0.4, 치료군에서 0.7의 비율로 유의한 차이를 보였다(탈락률 15%).
• 모집: 환자는 먼저 NIBS 절차(1:1, tDCS/rTMS)에 따라 그룹에 연속적으로 모집되고 무작위로 할당된 다음 개입 조건(1:1, 활성/가짜)에 따라 할당됩니다.
• 연구 개입:

tDCS: G1: 능동적 치료는 10mL 캡사이신(150μM)을 삼킨 직후 인두 일차 운동 피질(M1) 위에 양극을 배치한 상태에서 2.0mA tDCS(DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Germany)를 30분간 적용하는 것으로 구성됩니다. 영향을 받지 않은 반구(측면 3.5cm/꼭지점 전방 1cm) 및 반대쪽 안와상 영역 위의 음극. 연속 5일 동안 트리트먼트 적용.

rTMS: G1: 활성 치료의 각 세션(연속 5일)은 10mL 캡사이신(150μM)을 삼키는 것으로 구성되며, 그 직후 영향을 받지 않은 인두 M1 핫스팟에 초점(알파 D70 코일) rTMS(Magstim Rapid2, UK)를 적용합니다. 반구. Neuronavigation(Brainsight TMS 내비게이션, 영국)은 5일 동안 정확한 핫스팟을 보장합니다. 총 500펄스/세션은 휴식 모터 임계값(RMT)의 90% 강도에서 트레인 사이에 1분 간격으로 각각 50펄스(총 2500펄스)의 10초로 구성된 10개의 5Hz 트레인으로 구성되어 전달됩니다. G2: 가짜 rTMS + 경구용 위약(소르브산칼륨 10mL). 동일한 프로토콜이 적용되지만 가짜 rTMS 적용을 위한 표준 방법으로 코일이 두개골의 접선에서 90º 기울어져 있습니다.

• 삼키기 평가(개입 전 및 개입 후): 삼키기 안전이 손상된 환자는 체적-점도 삼키기 테스트(V-VST)로 스크리닝하고 비디오 형광투시(VFS) 기록을 측면 투사(25 프레임/초)로 얻습니다. . 삼키기 생체역학은 삼키는 관찰자(Image&Physiology SL, 스페인)를 사용하여 VFS에서 분석됩니다. 10분 동안 자발 삼킴 빈도(SSF)는 이위-밀로설골 복합체에 대한 표면 근전도 검사(sEMG)로 측정됩니다.
• 인두 감각 유발 전위(pSEP)는 일련의 전기 자극(0.2Hz에서 0.2ms의 50 펄스의 4세트, 75% 허용 오차의 강도) 동안 32전극 뇌파(EEG) 기록 캡(10/20 시스템)으로 기록됩니다. 역치, Digitimer DS7A & DG2A 펄스 발생기, UK)를 인두내 카테터(Gaeltec Ltd, 스코틀랜드)로 인두에 적용했습니다.
• 두 반구에 대한 인두 모터 유발 전위(pMEP) 및 RMT는 동일한 카테터를 사용하여 TMS에 기록됩니다(강도 +20% RMT에서 각 핫스팟에 대한 20 펄스, 영국 Magstim Bistim2).

1차 결과: 삼킴의 안전성 및 효능, PAS 점수, 삼킴 반응의 시기, pSEP 및 pMEP의 진폭 및 잠복기의 VFS 징후의 개입 전후 변화.

• 2차 결과: SSF에 대한 sEMG의 개입 전/후 변화, 안전성(부작용 비율), 입원 중 및 3개월 추적 관찰 시 임상 결과(재원 기간, 흡인성 폐렴, 영양[MNA-sf] 및 기능 상태) [Rankin 척도, Barthel], 재입원 및 사망률), 3개월 시점의 V-VST.
• 추가 2차 결과: tDCS(+캡사이신) 및 rTMS(+캡사이신) 개입 사이의 만성 PS 단계에서 발견된 1차 결과의 효과 크기 차이.