Kroonisen aivohalvauksen jälkeisen suun ja nielun dysfagian hoito yhdistetyllä stimulaatiolla (ICI20/00117)

• Päähypoteesi: Parillinen neurorehabilitaatiohoito, joka kohdistuu samanaikaisesti sekä nielun sensorisiin että motorisiin komponentteihin perifeerisen farmakologisen stimulantin (Transient Receptor Potential Cation Channel [TRPV1] agonisti, kapsaisiini) ja keskusstimulaatiostrategioiden (NIBS) (rTMS tai tDCS) avulla, voi parantaa kroonisen toiminnan toimintaa PS-OD-potilaat edistämällä aivokuoren plastisuutta, heidän elämänlaatuaan ja vähentämällä OD:hen liittyviä komplikaatioita.
• Päätavoite: Arvioida kahden neurostimulaatiostrategian vaikutuksia nielemiseen, joita käytettiin 5 päivän ajan PS-OD:n hoidossa ambulatoristen potilaiden kroonisessa vaiheessa (> 3 kuukautta aivohalvauksen alkamisesta), rTMS + kapsaisiini vs. tDCS + kapsaisiini kaksi itsenäistä RCT:tä. Näiden kolmen RCT:n pääasiallinen tulosmitta on muutokset nielemisen heikentyneen turvallisuuden esiintyvyydessä, joka on arvioitu videofluoroskopialla.
• Toissijaiset tavoitteet Arvioida: 1) turvallisuus ja haittatapahtumat; 2) nielemisen vaikutukset nielemisen turvallisuuteen standardoidulla nielemisarviointiprotokollalla; 3) kliiniset tulokset 3 kuukauden seurannassa; 4) hoitojen vaikutus SSF:ään ja hoitovaste aivohalvauksen ominaisuuksien mukaan; 5) vaikutus kroonisessa vaiheessa: i) afferentti- ja efferenttipolkujen arviointi, joissa on sensorisia ja motorisia herätyspotentiaalia sähköiseen nielun stimulaatioon ja vastaavasti TMS:ään; ii) turvallisuuden/tehokkuuden heikkenemisen merkkien esiintyvyys videofluoroskopiassa (VFS), penetraatio-aspiraatiopistemäärä (PAS) (Rosenbekin asteikko) ja nielemisvasteen biomekaniikka; ja iii) erityiset kliiniset tulokset, kuten keskipitkän aikavälin komplikaatiot, takaisinottoaste ja elämänlaatu.
• Suunnittelu: Yhden keskuksen, kaksoissokkoutettu, kaksihaarainen, kaksoisatunnaistettu RCT. Potilaat on jaettu kahteen rinnakkaiseen alaryhmään (kummallakin oma valeryhmänsä) interventiotyypin mukaan. Sokkoutus soveltuu tutkijoiden kliinisiin ja instrumentaalisiin arviointeihin sekä potilaiden interventiotilanteeseen. Potilaille tehdään V-VST, biomekaaninen (VFS) ja neurofysiologinen (sEMG ja herätetyt potentiaalit) nielemisarviointi ja kaksinkertainen satunnaistaminen ensin interventiotyypin (tDCS tai rTMS) ja sitten interventiotilan (aktiivinen tai näennäinen) osalta käyttäen samaa ohjelmistoa kuin Tehtävä 1. Hoitoa sovelletaan 5 peräkkäisenä päivänä käyttäen joko rTMS:ää (G1: aktiivinen rTMS+kapsaisiini; G2: näennäinen rTMS+plasebo) tai tDCS:ää (G1: aktiivinen tDCS+kapsaisiini; G2: vale tDCS+plasebo) NIBS-toimenpiteinä. Lopuksi potilaat arvioidaan uudelleen kuten ennen ja kliininen tulos 3 kuukauden kuluttua.
• Tutkimuspopulaatio: 200 kroonista PS-OD-potilasta avohoidossa.
• Sisällytämiskriteerit: Krooniset (> 3 ja < 24 kuukautta) toispuoliset aivopuoliskon aivohalvaukset aikuiset potilaat; ISS (V-VST); voi noudattaa tutkimuspöytäkirjaa ja antaa kirjallisen suostumuksen.
• Poissulkemiskriteerit: Raskaus; elinajanodote <3 m tai palliatiivinen hoito; neurodegeneratiivinen häiriö tai aikaisempi OD; istutettu elektroninen laite; epilepsia; metalli päässä; osallistuminen toiseen kliiniseen tutkimukseen edellisen kuukauden aikana.
• Näytteen koko/teholaskenta: Pääasiallinen tulosmitta on ISS-potilaiden esiintyvyys VFS:n mukaan hoidon jälkeisellä käynnillä. Ryhmien esiintyvyyden vertaamiseksi käyttämällä arcsinus-approksimaatiota ja hyväksyen alfariskin 0,05 ja beetariskin 0,2 2-puolisessa testissä, 50 potilasta/ryhmä tarvitaan jokaiseen NIBS-toimenpiteeseen, 2 rTMS:ään ja 2 tDCS:ään ( 4 ryhmää = yhteensä 200 potilasta), jotta löydettäisiin merkittävä ero 0,4:n osuudessa kontrolliryhmässä ja 0,7:n osuudessa hoidetussa ryhmässä (poistumisprosentti 15 %).
• Rekrytointi: Potilaat rekrytoidaan peräkkäin ja jaetaan satunnaisesti ryhmiin ensin NIBS-menettelyn mukaisesti (1:1, tDCS/rTMS) ja sitten interventiotilaan (1:1, aktiivinen/huijaus).
• Tutkimusinterventio:

tDCS: G1: Aktiivinen hoito koostuu 10 ml kapsaisiinin (150 µM) nielemisestä ja heti sen jälkeen 30 minuutin 2,0 mA tDCS:n (DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Saksa) levittämisestä anodi asetettuna nielun primaarisen motorisen aivokuoren (M1) päälle. vahingoittumaton pallonpuolisko (3,5 cm lateraalisesti / 1 cm kärkipisteen etupuolella) ja katodi vastakkaisen supraorbitaalisen alueen päällä. Hoito toteutettiin 5 peräkkäisenä päivänä.

rTMS: G1: jokainen aktiivisen hoidon istunto (5 peräkkäistä päivää) koostuu 10 ml kapsaisiinin (150 µM) nielemisestä ja heti sen jälkeen fokaalisen (alfa D70 -kierukan) rTMS:n (Magstim Rapid2, UK) levittämisestä vahingoittumattoman henkilön nielun M1-hotspotin päälle. pallonpuolisko. Neuronvigation (Brainsight TMS -navigointi, UK) varmistaa tarkan hotspotin 5 päivän ajan. Yhteensä toimitetaan 500 pulssia/istunto, jotka koostuvat 10 5Hz-junasta, joissa kussakin on 10 s 50 pulssia (yhteensä 2500 pulssia), 1 minuutin välein junien välillä intensiteetillä 90 % lepomoottorin kynnysarvosta (RMT). G2: Huijaus rTMS + oraalinen lumelääke (10 ml kaliumsorbaattia). Samaa protokollaa sovelletaan, mutta kelaa kallistettuna 90º kallon tangentista, vakiomenetelmänä vale-rTMS-sovelluksessa.

• Nielemisarviointi (ennen ja jälkeen interventiota): Potilaat, joiden nielemisturvallisuus on heikentynyt, seulotaan tilavuusviskositeetti-nielemistestillä (V-VST), ja videofluoroskopia (VFS) tallennuksia saadaan lateraalisessa projektiossa (25 kuvaa/s). . Pääskysten biomekaniikka analysoidaan VFS:ssä Swallowing Observerilla (Image&Physiology SL, Espanja). Spontaani nielemistaajuus (SSF) 10 minuutin aikana mitataan pinnan elektromyografialla (sEMG) mahalaukun ja mylohyoidikompleksin yli.
• Nielun sensoriset herätepotentiaalit (pSEP:t) tallennetaan 32 elektrodin elektroenkefalografisella (EEG) tallennuskorkilla (10/20-järjestelmä) sähköisten ärsykkeiden sarjan aikana (4 sarjaa 50 pulssia, 0,2 ms 0,2 Hz:llä, intensiteetti 75 % toleranssilla kynnys; Digitimer DS7A & DG2A pulssigeneraattori, UK) asetettu nieluun nielunsisäisellä katetrilla (Gaeltec Ltd, Skotlanti).
• Nielun motoriset herätepotentiaalit (pMEP:t) ja RMT:t molemmille puolipalloille kirjataan samalla katetrilla TMS:ään (20 pulssia kuhunkin hotspotiin intensiteetillä +20 % RMT; Magstim Bistim2, UK).

Ensisijaiset tulokset: VFS:n muutokset ennen interventiota nielemisen turvallisuudesta ja tehokkuudesta, PAS-pisteytys, nielemisvasteen ajoitus sekä pSEP- ja pMEP:ien amplitudi ja latenssi.

• Toissijaiset tulokset: SEMG:ssä ennen/jälkeiset muutokset SSF:n suhteen, turvallisuus (haittatapahtumien määrä), kliiniset tulokset hoidon aikana ja 3 kuukauden seurannassa (oleskelun kesto, aspiraatiokeuhkokuume, ravitsemus [MNA-sf] ja toimintatila [Rankin-asteikko, Barthel], takaisinotto ja kuolleisuus) ja V-VST 3 kuukauden iässä.
• Muita toissijaisia ​​tuloksia: tDCS (+kapsaisiini) ja rTMS (+kapsaisiini) interventioiden väliset erot primaaristen tulosten vaikutuksen suuruudessa kroonisessa PS-vaiheessa.