Tratamiento de la disfagia orofaríngea crónica posterior al ictus con estimulación pareada (ICI20/00117)

• Hipótesis principal: El tratamiento de neurorrehabilitación emparejado dirigido tanto a los componentes sensoriales como motores de la faringe simultáneamente a través de un estimulante farmacológico periférico (agonista del canal de cationes potenciales del receptor transitorio [TRPV1], capsaicina) y estrategias de estimulación central (NIBS) (rTMS o tDCS) puede mejorar la función de deglución en pacientes crónicos. Pacientes con PS-OD al promover la plasticidad cortical, su CdV y reducir las complicaciones asociadas a la OD.
• Objetivo principal: Evaluar los efectos sobre la deglución de 2 estrategias de neuroestimulación aplicadas durante 5 días para tratar PS-OD en fase crónica (>3 meses desde el inicio del ictus) de pacientes ambulatorios, la aplicación de rTMS + capsaicina vs tDCS + capsaicina en dos ECA independientes. La medida de resultado principal para estos tres ECA serán los cambios en la prevalencia de la seguridad deteriorada de la deglución evaluada mediante videofluoroscopia.
• Objetivos secundarios Evaluar: 1) seguridad y eventos adversos; 2) los efectos sobre la seguridad de la deglución con un protocolo estandarizado de evaluación de la deglución; 3) resultados clínicos a los 3 meses de seguimiento; 4) el efecto de los tratamientos sobre SSF y la respuesta al tratamiento según las características del accidente cerebrovascular; 5) el efecto en la fase crónica sobre: ​​i) la evaluación de las vías aferentes y eferentes con potenciales evocados sensoriales y motores a la estimulación eléctrica faríngea y TMS, respectivamente; ii) prevalencia de signos de deterioro de la seguridad/eficacia en la videofluoroscopia (VFS), la puntuación de penetración-aspiración (PAS) (escala de Rosenbek) y la biomecánica de la respuesta de deglución; y iii) resultados clínicos específicos como complicaciones a mediano plazo, tasa de reingreso y CdV.
• Diseño: ECA de doble aleatorización, doble ciego, de un solo centro. Los pacientes se distribuyen en dos subgrupos paralelos (cada uno con su propio grupo simulado) según el tipo de intervención. Se aplicará el cegamiento para las evaluaciones clínicas e instrumentales para los investigadores y para la condición de intervención para los pacientes. Los pacientes se someten a una evaluación de deglución V-VST, biomecánica (VFS) y neurofisiológica (sEMG y potenciales evocados), y doble aleatorización, primero para el tipo de intervención (tDCS o rTMS) y luego para la condición de intervención (activa o simulada), utilizando el mismo software que Tarea 1. El tratamiento se aplica durante 5 días consecutivos usando rTMS (G1: rTMS activo + capsaicina; G2: rTMS simulado + placebo) o tDCS (G1: tDCS activo + capsaicina; G2: tDCS simulado + placebo) como procedimientos NIBS. Finalmente, los pacientes son reevaluados como antes y el resultado clínico a los 3 meses.
• Población de estudio: 200 pacientes ambulatorios crónicos de PS-OD.
• Criterios de inclusión: Pacientes adultos con ictus hemisférico unilateral crónico (>3 y <24 meses); ISS (V-VST); puede seguir el protocolo del estudio y dar su consentimiento informado por escrito.
• Criterios de exclusión: Embarazo; esperanza de vida <3m o cuidados paliativos; trastorno neurodegenerativo o OD previa; dispositivo electrónico implantado; epilepsia; metal en la cabeza; participación en otro ensayo clínico en el mes anterior.
• Tamaño de la muestra/cálculo del poder: la principal medida de resultado es la prevalencia de pacientes con ISS según VFS en la visita posterior al tratamiento. Para comparar la prevalencia entre grupos, utilizando la aproximación arcsinus, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en una prueba de 2 caras, se necesitan 50 pacientes/grupo para cada procedimiento NIBS, 2 para rTMS y 2 para tDCS ( 4 grupos=total de 200 pacientes) para encontrar una diferencia significativa en la proporción de 0,4 en el grupo control y 0,7 en el grupo tratado (tasa de abandono del 15%).
• Reclutamiento: Los pacientes serán reclutados consecutivamente y asignados aleatoriamente a los grupos, primero de acuerdo con el procedimiento NIBS (1:1, tDCS/rTMS) y luego con la condición de intervención (1:1, activa/simulada).
• Intervención del estudio:

tDCS: G1: El tratamiento activo consiste en tragar 10mL de capsaicina (150μM) y, justo después, aplicar 30min de 2.0mA tDCS (DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Alemania) con el ánodo colocado sobre la corteza motora primaria faríngea (M1) de el hemisferio no afectado (3,5 cm lateral / 1 cm anterior al vértice) y el cátodo sobre la región supraorbitaria opuesta. Tratamiento aplicado durante 5 días consecutivos.

rTMS: G1: cada sesión (5 días consecutivos) de tratamiento activo consiste en tragar 10 ml de capsaicina (150 μM) y, justo después, aplicar rTMS focal (bobina alfa D70) (Magstim Rapid2, Reino Unido) sobre el punto de acceso faríngeo M1 de los no afectados hemisferio. La neuronavegación (navegación Brainsight TMS, Reino Unido) garantiza el punto de acceso exacto durante 5 días. Se entregan un total de 500 pulsos/sesión que consisten en 10 trenes de 5 Hz de 10 s de 50 pulsos cada uno (total 2500 pulsos), con un intervalo de 1 min entre trenes a una intensidad del 90% del umbral motor en reposo (RMT). G2: rTMS simulada + placebo oral (10 ml de sorbato de potasio). Se aplicará el mismo protocolo, pero con la bobina inclinada 90º con respecto a la tangente del cráneo, como método estándar para la aplicación simulada de EMTr.

• Evaluación de la deglución (antes y después de la intervención): los pacientes con problemas de seguridad para tragar serán evaluados con la prueba de deglución de volumen-viscosidad (V-VST) y se obtendrán grabaciones de videofluoroscopia (VFS) en una proyección lateral (25 cuadros/s) . La biomecánica de la deglución se analiza en VFS con Swallowing Observer (Image&Physiology SL, España). Se medirá la frecuencia de deglución espontánea (SSF) durante 10min con electromiografía de superficie (sEMG) sobre el complejo digástrico-milohioideo.
• Los potenciales evocados sensoriales faríngeos (pSEP) se registran con un capuchón de registro electroencefalográfico (EEG) de 32 electrodos (sistema 10/20) durante una serie de estímulos eléctricos (4 conjuntos de 50 pulsos de 0,2 ms a 0,2 Hz, intensidad de tolerancia del 75 %). umbral; generador de impulsos Digitimer DS7A y DG2A, Reino Unido) aplicado a la faringe con un catéter intrafaríngeo (Gaeltec Ltd, Escocia).
• Los potenciales evocados motores faríngeos (pMEP) y RMT para ambos hemisferios se registran con el mismo catéter para TMS (20 pulsos para cada punto de acceso a una intensidad de +20% RMT; Magstim Bistim2, Reino Unido).

Resultados primarios: cambios antes y después de la intervención en los signos VFS de seguridad y eficacia de la deglución, puntuación PAS, tiempo de respuesta de la deglución y amplitud y latencia de pSEP y pMEP.

• Resultados secundarios: Cambios antes y después de la intervención en sEMG para SSF, seguridad (tasa de eventos adversos), resultados clínicos durante el ingreso y a los 3 meses de seguimiento (duración de la estadía, neumonía por aspiración, estado nutricional [MNA-sf] y funcional [escala de Rankin, Barthel], reingresos y mortalidad), y V-VST a los 3 meses.
• Resultados secundarios adicionales: diferencias en la magnitud del efecto en los resultados primarios encontrados en la fase crónica de PS entre las intervenciones tDCS (+capsaicina) y rTMS (+capsaicina).