Behandling af kronisk post-slagtilfælde orofaryngeal dysfagi med parret stimulation (ICI20/00117)

• Hovedhypotese: Parret neurorehabiliteringsbehandling rettet mod både pharyngeale sensoriske og motoriske komponenter samtidigt gennem en perifer farmakologisk stimulans (Transient Receptor Potential Cation Channel [TRPV1] agonist, capsaicin) og central stimulation (NIBS) strategier (rTMS eller tDCS) kan forbedre synkefunktionen ved kronisk synkefunktion. PS-OD-patienter ved at fremme kortikal plasticitet, deres QoL og reducere OD-associerede komplikationer.
• Hovedformål: At vurdere virkningerne på synkning af 2 neurostimuleringsstrategier anvendt i 5 dage til behandling af PS-OD i den kroniske fase (>3 måneder fra slagtilfælde) hos ambulante patienter, anvendelsen af ​​rTMS + capsaicin vs. tDCS + capsaicin i to uafhængige RCT'er. Det vigtigste resultatmål for disse tre RCT'er vil være ændringer i prævalensen af ​​nedsat synkesikkerhed vurderet ved videofluoroskopi.
• Sekundære mål At vurdere: 1) sikkerhed og uønskede hændelser; 2) virkningerne på synkesikkerheden med en standardiseret protokol for synkevurdering; 3) kliniske resultater ved 3 måneders opfølgning; 4) virkningen af ​​behandlingerne på SSF og reaktionsevne over for behandling i henhold til slagtilfældekarakteristika; 5) effekten i den kroniske fase på: i) vurdering af afferente og efferente veje med sensorisk og motorisk fremkaldte potentialer til henholdsvis elektrisk svælgstimulering og TMS; ii) forekomst af tegn på nedsat sikkerhed/effektivitet ved videofluoroskopi (VFS), penetration-aspiration-score (PAS) (Rosenbek-skalaen) og biomekanikken i synkeresponsen; og iii) specifikke kliniske resultater såsom midtvejskomplikationer, genindlæggelsesrate og livskvalitet.
• Design: Enkeltcenter, dobbeltblindet, to-arm, dobbelt-randomisering RCT. Patienterne er fordelt i to parallelle undergrupper (hver med sin egen falske gruppe) efter interventionstype. Blindning vil være anvendelig til kliniske og instrumentelle vurderinger for investigatorer og til interventionstilstand for patienter. Patienter gennemgår V-VST, biomekanisk (VFS) og neurofysiologisk (sEMG og fremkaldte potentialer) synkeevaluering og dobbelt randomisering, først for interventionstype (tDCS eller rTMS) og derefter for interventionstilstand (aktiv eller sham), ved brug af samme software som Opgave 1. Behandlingen påføres i 5 på hinanden følgende dage med enten rTMS (G1: aktiv rTMS+capsaicin; G2: sham rTMS+placebo) eller tDCS (G1: aktiv tDCS+capsaicin; G2: sham tDCS+placebo) som NIBS-procedurer. Til sidst reevalueres patienterne som før og klinisk resultat efter 3 måneder.
• Undersøgelsespopulation: 200 kroniske PS-OD ambulante patienter.
• Inklusionskriterier: Voksne patienter med kroniske (>3 og <24 måneder) ensidige hemisfærisk slagtilfælde; ISS (V-VST); kan følge undersøgelsesprotokollen og give skriftligt informeret samtykke.
• Eksklusionskriterier: Graviditet; forventet levetid <3m eller palliativ behandling; neurodegenerativ lidelse eller tidligere OD; implanteret elektronisk udstyr; epilepsi; metal i hovedet; deltagelse i et andet klinisk forsøg i den foregående måned.
• Prøvestørrelse/styrkeberegning: Det vigtigste resultatmål er prævalensen af ​​patienter med ISS ifølge VFS ved besøg efter behandling. For at sammenligne prævalensen mellem grupper, ved at bruge arcsinus-approksimationen, acceptere en alfa-risiko på 0,05 og en beta-risiko på 0,2 i en 2-sidet test, kræves 50 patienter/gruppe for hver NIBS-procedure, 2 for rTMS og 2 for tDCS ( 4 grupper = i alt 200 patienter) for at finde en signifikant forskel i andelen på 0,4 i kontrolgruppen og 0,7 i den behandlede gruppe (frafaldsrate på 15%).
• Rekruttering: Patienter vil blive rekrutteret fortløbende og tilfældigt fordelt til grupperne, først efter NIBS-procedure (1:1, tDCS/rTMS) og derefter til interventionstilstand (1:1, aktiv/sham).
• Studieintervention:

tDCS: G1: Aktiv behandling består i at synke 10mL capsaicin (150μM) og, lige efter, at påføre 30 minutter af 2,0mA tDCS (DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Tyskland) med anoden placeret over pharyngeal primære motoriske cortex (M1) den upåvirkede halvkugle (3,5 cm lateral / 1 cm anterior til vertexet) og katoden over den modsatte supraorbitale region. Behandlingen anvendes over 5 på hinanden følgende dage.

rTMS: G1: hver session (5 på hinanden følgende dage) med aktiv behandling består af at sluge 10mL capsaicin (150μM) og, lige efter, at påføre fokal (alfa D70 spiral) rTMS (Magstim Rapid2, UK) over det pharyngeale M1-hotspot af det upåvirkede halvkugle. Neuronavigation (Brainsight TMS navigation, UK) sikrer det nøjagtige hotspot over 5 dage. Der leveres i alt 500 pulser/session bestående af 10 5Hz-tog á 10s af 50 pulser hver (i alt 2500 pulser), med et 1min. interval mellem tog med en intensitet på 90% af hvilemotorens tærskel (RMT). G2: Sham rTMS+oral placebo (10mL kaliumsorbat). Den samme protokol vil blive anvendt, men med spolen vippet 90º fra kraniets tangent, som en standardmetode til sham rTMS-påføring.

• Synkevurdering (før og efter intervention): Patienter med nedsat synkesikkerhed vil blive screenet med volumen-viskositets synketest (V-VST), og videofluoroskopi (VFS) optagelser opnås i en lateral projektion (25 billeder/s) . Svalebiomekanik analyseres på VFS med Swallowing Observer (Image&Physiology SL, Spanien). Den spontane synkefrekvens (SSF) i løbet af 10 minutter vil blive målt med overfladeelektromyografi (sEMG) over digastrisk-mylohyoidkomplekset.
• Pharyngeale sensorisk fremkaldte potentialer (pSEP'er) optages med en 32-elektrode elektroencefalografisk (EEG) optagehætte (10/20 system) under en række elektriske stimuli (4 sæt af 50 impulser á 0,2 ms ved 0,2 Hz, intensitet på 75 % tolerance tærskel; Digitimer DS7A & DG2A pulsgenerator, UK) påført svælget med et intra-pharyngealt kateter (Gaeltec Ltd, Skotland).
• Pharyngeal motor-fremkaldte potentialer (pMEP'er) og RMT'er for begge hemisfærer optages med det samme kateter til TMS (20 pulser til hvert hotspot ved intensitet +20% RMT; Magstim Bistim2, UK).

Primære resultater: Ændringer før og efter indgreb i VFS tegn på sikkerhed og effekt af synke, PAS-scoring, timing af synkerespons og amplitude og latens af pSEP'er og pMEP'er.

• Sekundære resultater: Ændringer før/efter intervention i sEMG for SSF, sikkerhed (rate for bivirkninger), kliniske resultater under indlæggelse og ved 3-måneders opfølgning (opholdslængde, aspirationspneumoni, ernæringsmæssig [MNA-sf] og funktionel status [Rankin-skala, Barthel], genindlæggelser og dødelighed) og V-VST efter 3 måneder.
• Yderligere sekundære resultater: forskelle i størrelsen af ​​effekten i primære resultater fundet i kronisk PS-fase mellem tDCS (+capsaicin) og rTMS (+capsaicin) interventionerne.