Traitement de la dysphagie oropharyngée chronique post-AVC par stimulation jumelée (ICI20/00117)

• Hypothèse principale : Un traitement de neuroréhabilitation jumelé ciblant à la fois les composantes sensorielles et motrices du pharynx par un stimulant pharmacologique périphérique (agoniste du canal cationique potentiel du récepteur transitoire [TRPV1], capsaïcine) et des stratégies de stimulation centrale (NIBS) (rTMS ou tDCS) peut améliorer la fonction de déglutition dans les maladies chroniques. Patients PS-OD en favorisant la plasticité corticale, leur qualité de vie et en réduisant les complications associées à l'OD.
• Objectif principal : Évaluer les effets sur la déglutition de 2 stratégies de neurostimulation appliquées pendant 5 jours pour traiter la PS-OD en phase chronique (>3 mois après le début de l'AVC) de patients ambulatoires, l'application de rTMS + capsaïcine vs tDCS + capsaïcine chez deux ECR indépendants. La principale mesure de résultat pour ces trois ECR sera les changements dans la prévalence de la sécurité altérée de la déglutition évaluée par vidéofluoroscopie.
• Objectifs secondaires Évaluer : 1) la sécurité et les événements indésirables ; 2) les effets sur la sécurité de la déglutition avec un protocole standardisé d'évaluation de la déglutition ; 3) résultats cliniques à 3 mois de suivi ; 4) l'effet des traitements sur la SSF et la réactivité au traitement selon les caractéristiques de l'AVC ; 5) l'effet dans la phase chronique sur : i) l'évaluation des voies afférentes et efférentes avec les potentiels évoqués sensoriels et moteurs à la stimulation électrique du pharynx et à la TMS, respectivement ; ii) la prévalence des signes d'innocuité/efficacité altérée sur la vidéofluoroscopie (VFS), le score de pénétration-aspiration (PAS) (échelle de Rosenbek) et la biomécanique de la réponse à la déglutition ; et iii) des résultats cliniques spécifiques tels que les complications à moyen terme, le taux de réadmission et la qualité de vie.
• Conception : ECR unicentrique, à double insu, à deux bras et à double randomisation. Les patients sont répartis en deux sous-groupes parallèles (chacun avec son propre groupe fictif) selon le type d'intervention. La mise en aveugle sera applicable pour les évaluations cliniques et instrumentales pour les investigateurs, et pour la condition d'intervention pour les patients. Les patients subissent une évaluation de la déglutition V-VST, biomécanique (VFS) et neurophysiologique (sEMG et potentiels évoqués) et une double randomisation, d'abord pour le type d'intervention (tDCS ou rTMS) puis pour la condition d'intervention (active ou fictive), en utilisant le même logiciel que Tache 1. Le traitement est appliqué pendant 5 jours consécutifs en utilisant soit la rTMS (G1 : rTMS active + capsaïcine ; G2 : sham rTMS + placebo) ou la tDCS (G1 : tDCS active + capsaïcine ; G2 : sham tDCS + placebo) comme procédures NIBS. Enfin, les patients sont réévalués comme avant et l'évolution clinique à 3 mois.
• Population étudiée : 200 patients PS-OD chroniques ambulatoires.
• Critères d'inclusion : Patients adultes ayant subi un AVC unilatéral chronique (> 3 et < 24 mois) ; ISS (V-VST); peut suivre le protocole de l'étude et donner son consentement éclairé par écrit.
• Critères d'exclusion : Grossesse ; espérance de vie <3m ou soins palliatifs ; trouble neurodégénératif ou DO antérieure ; appareil électronique implanté; épilepsie; métal dans la tête; participation à un autre essai clinique au cours du mois précédent.
• Calcul de la taille de l'échantillon/de la puissance : la principale mesure de résultat est la prévalence des patients atteints d'ISS selon VFS lors de la visite post-traitement. Pour comparer la prévalence entre les groupes, en utilisant l'approximation arcsinus, en acceptant un risque alpha de 0,05 et un risque bêta de 0,2 dans un test bilatéral, 50 patients/groupe sont nécessaires pour chaque procédure NIBS, 2 pour la rTMS et 2 pour la tDCS ( 4 groupes = total de 200 patients) pour trouver une différence significative dans la proportion de 0,4 dans le groupe contrôle et 0,7 dans le groupe traité (taux d'abandon de 15%).
• Recrutement : les patients seront recrutés consécutivement et répartis au hasard dans les groupes, en fonction d'abord de la procédure NIBS (1:1, tDCS/rTMS) puis de la condition d'intervention (1:1, actif/fictif).
• Intervention d'étude :

tDCS : G1 : Le traitement actif consiste à avaler 10 mL de capsaïcine (150 μM) et, juste après, à appliquer 30 min de tDCS 2,0 mA (DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Allemagne) avec l'anode placée sur le cortex moteur primaire pharyngé (M1) de l'hémisphère non affecté (3,5 cm latéral / 1 cm antérieur au vertex) et la cathode sur la région supraorbitaire opposée. Traitement appliqué sur 5 jours consécutifs.

rTMS : G1 : chaque session (5 jours consécutifs) de traitement actif consiste à avaler 10 mL de capsaïcine (150 μM) et, juste après, à appliquer une rTMS focale (bobine alpha D70) (Magstim Rapid2, UK) sur le hotspot pharyngé M1 de la personne non affectée hémisphère. La neuronavigation (navigation Brainsight TMS, Royaume-Uni) garantit le hotspot exact sur 5 jours. Un total de 500 impulsions/session sont délivrées consistant en 10 trains de 5Hz de 10s de 50 impulsions chacun (total 2500 impulsions), avec un intervalle de 1min entre les trains à une intensité de 90% du seuil moteur au repos (RMT). G2 : SMTr factice + placebo oral (10 mL de sorbate de potassium). Le même protocole sera appliqué, mais avec la bobine inclinée à 90º par rapport à la tangente du crâne, comme méthode standard pour l'application simulée de SMTr.

• Évaluation de la déglutition (avant et après l'intervention) : les patients dont la sécurité de la déglutition est altérée seront dépistés avec un test de déglutition volume-viscosité (V-VST) et des enregistrements de vidéofluoroscopie (VFS) sont obtenus dans une projection latérale (25 images/s) . La biomécanique de l'hirondelle est analysée au VFS avec Swallowing Observer (Image&Physiology SL, Espagne). La fréquence de déglutition spontanée (SSF) pendant 10 min sera mesurée par électromyographie de surface (sEMG) sur le complexe digastrique-mylohyoïdien.
• Les potentiels évoqués sensoriels pharyngés (pSEP) sont enregistrés avec un capuchon d'enregistrement électroencéphalographique (EEG) à 32 électrodes (système 10/20) lors d'une série de stimuli électriques (4 séries de 50 impulsions de 0,2 ms à 0,2 Hz, intensité de 75 % de tolérance seuil ; générateur d'impulsions Digitimer DS7A et DG2A, Royaume-Uni) appliqué au pharynx avec un cathéter intra-pharyngé (Gaeltec Ltd, Écosse).
• Les potentiels évoqués moteurs pharyngés (pMEP) et les RMT pour les deux hémisphères sont enregistrés avec le même cathéter au TMS (20 impulsions vers chaque point chaud à une intensité + 20 % RMT ; Magstim Bistim2, Royaume-Uni).

Principaux critères de jugement : changements avant et après l'intervention dans les signes VFS d'innocuité et d'efficacité de la déglutition, le score PAS, le moment de la réponse à la déglutition et l'amplitude et la latence des pSEP et des pMEP.

• Critères de jugement secondaires : modifications de l'EMG avant/après l'intervention pour la SSF, sécurité (taux d'événements indésirables), résultats cliniques pendant l'admission et au suivi de 3 mois (durée du séjour, pneumonie par aspiration, état nutritionnel [MNA-sf] et état fonctionnel [échelle de Rankin, Barthel], réadmissions et mortalité) et V-VST à 3 mois.
• Critères de jugement secondaires supplémentaires : différences dans l'ampleur de l'effet dans les critères de jugement principaux observés dans la phase PS chronique entre les interventions tDCS (+ capsaïcine) et rTMS (+ capsaïcine).