Лечение хронической постинсультной орофарингеальной дисфагии парной стимуляцией (ICI20/00117)

• Основная гипотеза: парное нейрореабилитационное лечение, направленное одновременно на сенсорные и моторные компоненты глотки с помощью периферического фармакологического стимулятора (агонист переходного рецепторного потенциального катионного канала [TRPV1], капсаицин) и стратегий центральной стимуляции (NIBS) (rTMS или tDCS) может улучшить функцию глотания при хроническом Пациенты с PS-OD, способствуя кортикальной пластичности, их качеству жизни и уменьшая осложнения, связанные с OD.
• Основная цель: оценить влияние на глотание 2 стратегий нейростимуляции, применяемых в течение 5 дней для лечения PS-OD в хронической фазе (> 3 месяцев от начала инсульта) у амбулаторных пациентов, применение rTMS + капсаицин по сравнению с tDCS + капсаицин в два независимых РКИ. Основным критерием исхода для этих трех РКИ будут изменения в распространенности нарушения безопасности глотания, оцененные с помощью видеофлюороскопии.
• Второстепенные цели Оценить: 1) безопасность и нежелательные явления; 2) влияние на безопасность глотания с помощью стандартизированного протокола оценки глотания; 3) клинические исходы через 3 месяца наблюдения; 4) влияние лечения на SSF и ответ на лечение в соответствии с характеристиками инсульта; 5) влияние в хронической фазе на: i) оценку афферентных и эфферентных путей с сенсорными и моторными вызванными потенциалами на электрическую стимуляцию глотки и ТМС соответственно; ii) распространенность признаков нарушения безопасности/эффективности при видеофлюороскопии (VFS), шкале проникновения-аспирации (PAS) (шкала Розенбека) и биомеханике реакции глотания; и iii) конкретные клинические исходы, такие как среднесрочные осложнения, частота повторных госпитализаций и качество жизни.
• Дизайн: одноцентровое двойное слепое РКИ с двумя группами и двойной рандомизацией. Пациенты распределяются на две параллельные подгруппы (каждая со своей фиктивной группой) в соответствии с типом вмешательства. Ослепление будет применяться для клинических и инструментальных оценок для исследователей и для состояния вмешательства для пациентов. Пациенты проходят V-VST, биомеханическую (VFS) и нейрофизиологическую (sEMG и вызванные потенциалы) оценку глотания, а также двойную рандомизацию, сначала для типа вмешательства (tDCS или rTMS), а затем для состояния вмешательства (активное или фиктивное) с использованием того же программного обеспечения, что и Задание 1. Лечение проводят в течение 5 дней подряд с использованием либо рТМС (G1: активная рТМС+капсаицин; G2: имитация рТМС+плацебо) или tDCS (G1: активная tDCS+капсаицин; G2: имитация tDCS+плацебо) в качестве процедур NIBS. Наконец, пациенты повторно оцениваются, как и раньше, и клинический результат через 3 месяца.
• Исследуемая популяция: 200 амбулаторных пациентов с хроническим PS-OD.
• Критерии включения: хронический (>3 и <24 месяцев) односторонний полушарный инсульт у взрослых пациентов; МКС (В-ВСТ); может следовать протоколу исследования и дать письменное информированное согласие.
• Критерии исключения: беременность; ожидаемая продолжительность жизни <3 мес или паллиативная помощь; нейродегенеративное расстройство или предшествующая передозировка; имплантированное электронное устройство; эпилепсия; металл в голове; участие в другом клиническом исследовании в предыдущем месяце.
• Расчет размера выборки/мощности: основным показателем результата является распространенность пациентов с ISS согласно VFS на визите после лечения. Чтобы сравнить распространенность между группами, используя аппроксимацию арксинуса, приняв альфа-риск 0,05 и бета-риск 0,2 в двустороннем тесте, необходимо 50 пациентов в группе для каждой процедуры NIBS, 2 для rTMS и 2 для tDCS. 4 группы = всего 200 пациентов), чтобы обнаружить значительную разницу в доле 0,4 в контрольной группе и 0,7 в группе, получавшей лечение (уровень отсева 15%).
• Набор: пациенты будут последовательно набраны и случайным образом распределены по группам, сначала в соответствии с процедурой NIBS (1:1, tDCS/rTMS), а затем в соответствии с условиями вмешательства (1:1, активный/фиктивный).
• Вмешательство в исследование:

tDCS: G1: Активное лечение состоит из проглатывания 10 мл капсаицина (150 мкМ) и сразу после этого применения 30 минут 2,0 мА tDCS (DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Германия) с анодом, помещенным над первичной моторной корой глотки (M1) непораженное полушарие (3,5 см латеральнее / 1 см впереди темени) и катод над противоположной надглазничной областью. Лечение применяется в течение 5 дней подряд.

рТМС: G1: каждый сеанс (5 последовательных дней) активного лечения состоит из проглатывания 10 мл капсаицина (150 мкМ) и, сразу после этого, применения фокальной (катушка альфа-D70) рТМС (Magstim Rapid2, Великобритания) над горячей точкой глотки M1 незатронутой полушарие. Нейронавигация (Brainsight TMS navigation, Великобритания) обеспечивает точную точку доступа в течение 5 дней. Всего подается 500 импульсов за сеанс, состоящий из 10 5 Гц-последовательностей по 10 с по 50 импульсов в каждой (всего 2500 импульсов) с 1-минутным интервалом между последовательностями при интенсивности 90% двигательного порога покоя (RMT). G2: Имитация рТМС + пероральное плацебо (10 мл сорбата калия). Будет применяться тот же протокол, но с наклоном катушки на 90º от касательной к черепу в качестве стандартного метода для фиктивного применения рТМС.

• Оценка глотания (до и после вмешательства): пациенты с нарушением безопасности глотания будут обследованы с помощью теста объемно-вязкостного глотания (V-VST), а записи видеофлюороскопии (VFS) будут получены в боковой проекции (25 кадров/с). . Биомеханика глотания анализируется в VFS с помощью Swallowing Observer (Image&Physiology SL, Испания). Частота спонтанных глотаний (SSF) в течение 10 минут будет измеряться с помощью поверхностной электромиографии (sEMG) над дигастрально-подъязычным комплексом.
• Фарингеальные сенсорные вызванные потенциалы (пСВП) регистрируются с помощью 32-электродной электроэнцефалографической (ЭЭГ) записывающей шапочки (система 10/20) во время серии электрических стимулов (4 набора по 50 импульсов по 0,2 мс при частоте 0,2 Гц, интенсивность 75% допуска). порог; генератор импульсов Digitimer DS7A и DG2A, Великобритания), применяемый к глотке с помощью внутриглоточного катетера (Gaeltec Ltd, Шотландия).
• Фарингеальные вызванные двигательные потенциалы (pMEPs) и RMT для обоих полушарий регистрируются с помощью одного и того же катетера для TMS (20 импульсов в каждую горячую точку с интенсивностью +20% RMT; Magstim Bistim2, Великобритания).

Первичные результаты: изменения показателей безопасности и эффективности глотания до и после вмешательства в VFS, оценка по шкале PAS, время ответа на глотание, а также амплитуда и латентность pSEP и pMEP.

• Вторичные исходы: изменения sEMG до/после вмешательства для SSF, безопасность (частота нежелательных явлений), клинические исходы во время госпитализации и через 3 месяца наблюдения (длительность пребывания, аспирационная пневмония, нутритивный [MNA-sf] и функциональный статус). [шкала Рэнкина, Бартель], повторные госпитализации и смертность) и V-VST через 3 месяца.
• Дополнительные вторичные исходы: различия в величине эффекта первичных исходов, обнаруженные в хронической фазе PS, между вмешательствами tDCS (+капсаицин) и rTMS (+капсаицин).