Tratamento da disfagia orofaríngea crônica pós-AVC com estimulação pareada (ICI20/00117)

• Hipótese principal: O tratamento pareado de neurorreabilitação visando os componentes sensoriais e motores da faringe simultaneamente por meio de um estimulante farmacológico periférico (agonista do Canal catiônico potencial do receptor transitório [TRPV1], capsaicina) e estratégias de estimulação central (NIBS) (rTMS ou tDCS) pode melhorar a função de deglutição em pacientes crônicos Pacientes com PS-OD, promovendo a plasticidade cortical, sua qualidade de vida e reduzindo as complicações associadas à DO.
• Objetivo principal: Avaliar os efeitos na deglutição de 2 estratégias de neuroestimulação aplicadas por 5 dias para tratar PS-OD na fase crônica (> 3 meses do início do AVC) de pacientes ambulatoriais, a aplicação de rTMS + capsaicina vs. tDCS + capsaicina em dois RCTs independentes. A principal medida de resultado para esses três ECRs serão as mudanças na prevalência de segurança prejudicada da deglutição avaliada por videofluoroscopia.
• Objetivos secundários Avaliar: 1) segurança e eventos adversos; 2) os efeitos na segurança da deglutição com um protocolo padronizado de avaliação da deglutição; 3) desfechos clínicos em 3 meses de acompanhamento; 4) o efeito dos tratamentos na SSF e na capacidade de resposta ao tratamento de acordo com as características do AVC; 5) o efeito na fase crônica sobre: ​​i) avaliação das vias aferentes e eferentes com potenciais evocados sensoriais e motores à estimulação elétrica faríngea e TMS, respectivamente; ii) prevalência de sinais de segurança/eficácia prejudicada na videofluoroscopia (VFS), no escore de penetração-aspiração (PAS) (escala de Rosenbek) e na biomecânica da resposta da deglutição; e iii) desfechos clínicos específicos, como complicações a médio prazo, taxa de reinternação e qualidade de vida.
• Projeto: RCT de centro único, duplo-cego, dois braços, dupla randomização. Os pacientes são distribuídos em dois subgrupos paralelos (cada um com seu próprio grupo simulado) de acordo com o tipo de intervenção. O cegamento será aplicável para avaliações clínicas e instrumentais para investigadores e para condição de intervenção para pacientes. Os pacientes passam por avaliação de deglutição V-VST, biomecânica (VFS) e neurofisiológica (sEMG e potenciais evocados) e randomização dupla, primeiro para o tipo de intervenção (tDCS ou rTMS) e depois para a condição de intervenção (ativa ou simulada), usando o mesmo software que Tarefa1. O tratamento é aplicado por 5 dias consecutivos usando rTMS (G1: rTMS ativo+capsaicina; G2: rTMS simulado+placebo) ou tDCS (G1: tDCS ativo+capsaicina; G2: simulado tDCS+placebo) como procedimentos NIBS. Finalmente, os pacientes são reavaliados como antes e o resultado clínico em 3 meses.
• População do estudo: 200 pacientes ambulatoriais com PS-OD crônica.
• Critérios de inclusão: pacientes adultos com AVC hemisférico unilateral crônico (>3 e <24 meses); ISS (V-VST); pode seguir o protocolo do estudo e dar consentimento informado por escrito.
• Critérios de exclusão: Gravidez; expectativa de vida <3m ou cuidados paliativos; distúrbio neurodegenerativo ou DO anterior; dispositivo eletrônico implantado; epilepsia; metal na cabeça; participação em outro ensaio clínico no mês anterior.
• Cálculo do tamanho/poder da amostra: A principal medida de resultado é a prevalência de pacientes com ISS de acordo com VFS na visita pós-tratamento. Para comparar a prevalência entre os grupos, usando a aproximação arcsinus, aceitando um risco alfa de 0,05 e um risco beta de 0,2 em um teste bilateral, são necessários 50 pacientes/grupo para cada procedimento NIBS, 2 para rTMS e 2 para tDCS ( 4 grupos=total de 200 pacientes) para encontrar uma diferença significativa na proporção de 0,4 no grupo controle e 0,7 no grupo tratado (taxa de abandono de 15%).
• Recrutamento: Os pacientes serão recrutados consecutivamente e alocados aleatoriamente nos grupos, primeiro de acordo com o procedimento NIBS (1:1, tDCS/rTMS) e depois com a condição de intervenção (1:1, ativo/sham).
• Intervenção do estudo:

tDCS: G1: O tratamento ativo consiste em deglutir 10mL de capsaicina (150μM) e, logo após, aplicar 30min de tDCS 2,0mA (DC-Stimulator Plus, NeuroConn, Alemanha) com o ânodo colocado sobre o córtex motor primário faríngeo (M1) de o hemisfério não afetado (3,5 cm lateral / 1 cm anterior ao vértice) e o cátodo sobre a região supraorbital oposta. Tratamento aplicado durante 5 dias consecutivos.

rTMS: G1: cada sessão (5 dias consecutivos) de tratamento ativo consiste em deglutir 10mL de capsaicina (150μM) e, logo após, aplicar rTMS focal (alpha D70 coil) (Magstim Rapid2, UK) sobre o hotspot faríngeo M1 do não afetado hemisfério. A neuronavegação (navegação Brainsight TMS, Reino Unido) garante o ponto de acesso exato em 5 dias. Um total de 500 pulsos/sessão são entregues consistindo em 10 trens de 5 Hz de 10s de 50 pulsos cada (total de 2500 pulsos), com um intervalo de 1 minuto entre os trens a uma intensidade de 90% do limiar motor em repouso (RMT). G2: EMTr simulada+placebo oral (10mL de sorbato de potássio). O mesmo protocolo será aplicado, porém com a bobina inclinada a 90º da tangente do crânio, como método padrão para aplicação sham rTMS.

• Avaliação da deglutição (pré e pós-intervenção): Os pacientes com segurança de deglutição prejudicada serão triados com teste de deglutição de volume-viscosidade (V-VST) e registros de videofluoroscopia (VFS) são obtidos em uma projeção lateral (25 quadros/s) . A biomecânica da deglutição é analisada no VFS com Swallowing Observer (Image&Physiology SL, Espanha). A frequência de deglutição espontânea (SSF) durante 10min será medida com eletromiografia de superfície (sEMG) sobre o complexo digástrico-milo-hióideo.
• Os potenciais evocados sensoriais faríngeos (pSEPs) são registrados com uma tampa de registro eletroencefalográfico (EEG) de 32 eletrodos (sistema 10/20) durante uma série de estímulos elétricos (4 séries de 50 pulsos de 0,2 ms a 0,2 Hz, intensidade de 75% de tolerância limiar; Gerador de pulsos Digitimer DS7A & DG2A, Reino Unido) aplicado à faringe com um cateter intrafaríngeo (Gaeltec Ltd, Escócia).
• Potenciais evocados motores faríngeos (pMEPs) e RMTs para ambos os hemisférios são registrados com o mesmo cateter para TMS (20 pulsos para cada hotspot em intensidade +20%RMT; Magstim Bistim2, Reino Unido).

Desfechos primários: Alterações pré-vs pós-intervenção nos sinais VFS de segurança e eficácia da deglutição, pontuação PAS, tempo de resposta da deglutição e amplitude e latência de pSEPs e pMEPs.

• Desfechos secundários: Alterações pré/pós-intervenção em sEMG para SSF, segurança (taxa de eventos adversos), desfechos clínicos durante a admissão e no seguimento de 3 meses (duração da internação, pneumonia por aspiração, nutricional [MNA-sf] e estado funcional [escala de Rankin, Barthel], reinternações e mortalidade) e V-VST em 3 meses.
• Desfechos secundários adicionais: diferenças na magnitude do efeito nos desfechos primários encontrados na fase de EP crônica entre as intervenções tDCS (+capsaicina) e rTMS (+capsaicina).