十分なサービスを受けていないコミュニティにおける偶発的な肺結節の調査

2021 年には推定 235,760 人が新たに肺がんと診断され、130,000 人以上が死亡すると予測されています。 コンピューター断層撮影 (CT) スクリーニングは、肺がんによる死亡率の低下を実証しており、現在、喫煙歴が 20 パック年で、現在喫煙しているか、15 年以内に禁煙した 50 歳から 80 歳の成人に推奨されています。 リスクのある肺結節の早期発見に加えて、スクリーニング プログラムには、プロトコル化されたフォローアップのための経路に患者を誘導する機能もあります。 適格要件が定義されているにもかかわらず、肺がんスクリーニング (LCS) は十分に活用されておらず、適格患者の 10% 未満がスクリーニングを受けています。 スクリーニングは、肺がんによる死亡リスクの増加に直面しているマイノリティや社会経済的に恵まれない人々にとって特に困難です。 たとえば、National Lung Screening Trial に登録された 50,000 人を超える患者のうち、参加者のわずか 4.5% が黒人で、1.7% がヒスパニック系であると特定されました。

スクリーニングプログラム以外では、肺結節は通常、他の理由で行われた画像検査で偶発的に検出されます。 毎年、150 万人以上の患者が偶発的な肺結節と診断されています。 これらのうち、5 ～ 9% が癌であると推定されており、肺癌スクリーニング プログラムで指摘されている悪性腫瘍の発生率よりも高くなっています。 IPNs のフォローアップに関するガイドラインは存在しますが、コンプライアンスはしばしば不十分です。 IPNs は、画像が取得される他の病気のコンテキストで見落とされる可能性があります。 テストは、救急部門 (ED) で発生するように、ケアの継続性なしにプロバイダーによって注文されることもあります。 したがって、患者は、責任の明確な連鎖がない場合、偶発的な所見に気付いていないか、フォローアップのための不適切な指示を受けている可能性があります。 人種的に異なる集団は特に危険にさらされており、多くの場合、プライマリケアプロバイダー (PCP) へのアクセスに対する障壁に直面しており、ED の使用が増加しています。 ある研究では、黒人患者とヒスパニック系患者の割合が高く (それぞれ 38.3% と 28.1%)、外来スキャンを受ける可能性が高い白人患者 (10.7%) と比較して、ED で実行された IPN を特定する初期画像が得られました。

以前の研究では、IPN と診断された後、ガイドラインに準拠したケアを受ける患者は 38% のみであることが示されています。 肺がんは、そのようなケアを受けているこれらの患者の 8% で診断されたのに対し、あまり集中的な評価を受けていない患者ではわずか 1% でした。 同様に、肺がんの診断までの期間の中央値は、ガイドラインに準拠したケア群では 1.3 か月であったのに対し、それほど集中的でない評価患者では 12 か月であり、適切な追跡メカニズムの重要性が再び強調されました。 見逃された結節の結果は明らかです。

データは、人種的および民族的格差が IPNs のフォローアップに存在することを示唆しています。 三次医療センターでのフォローアップが必要な IPN 患者 1,562 人を対象とした研究では、白人患者の 79.5% と比較して、ヒスパニック系患者の 49.1% と黒人患者の 55.1% のみが IPN の通知を受けていました。 同様に、白人以外の患者は、フォローアップ画像の注文と順守の割合が有意に低く、フォローアップを遅らせる可能性が高くなりました。 このケアの不一致は特定されていますが、ギャップを埋める解決策はほとんどなく、過小評価されている患者は、疾患が進行するまで診断が遅れるリスクが高くなります。

特に都市部では、正式なフォローアップのためのプログラムが不足しているため、十分なサービスを受けていない IPNs 患者の管理がさらに困難になっています。 ニューヨーク市の主要な医療センターの諮問委員会では、センターの ED に関連する正式な結節評価プログラムが 1 つだけ特定されました。 New York Presbyterian Hospital Weill Cornell は、2 年間で 539 人の IPN 患者を特定しました。 放射線検査の後、胸部放射線科医は 289 人の患者をさらなる診察のために紹介し、そのうち 142 人 (元の人口の 26.3%) が呼吸器専門医または腫瘍専門医による評価のために紹介されました。 この調査の結果と癌の診断率は現在集計されていますが、調査結果に関連して紹介された患者の大部分は非常に注目に値します。

ニューヨーク市では、モンテフィオーレ ヘルス システムは、臨床研究を実施し、十分なサービスを受けていない、過小評価されているコミュニティに関与することで、ヘルスケアの格差を埋める独自の立場にあります。 医療システムは、ブロンクス、ウェストチェスター、ニューヨークのハドソン バレーにある 11 の病院で構成されています。 メイン キャンパスには、国内で最も忙しい 5 つのうちの 1 つを含む 2 つの大量の ED があり、ブロンクスの約 150 万人の多様な住民にサービスを提供しています。 Montefiore からの以前のデータは、2013 年から 2016 年の間に診断された 855 の原発性肺がんのうち、417 (55%) のみがネットワーク内 PCP の患者で発見されたことを示しており、より良いサポート システムと特定するための体系的なアプローチの必要性を示しています。これらの患者を導きます。 さらに、LCS に適格なこれらの患者 175 人のうち、スクリーニングを完了したのは 33 人だけでした。 スクリーニングを受けた患者のうち、64% がステージ I/II の非小細胞肺がんと診断されたのに対し、スクリーニング以外で発見された肺がんはわずか 29% でした。 この後者のグループでは、46%が転移性疾患と診断されました。 これは、このリスクのある集団におけるスクリーニングの価値を示しているだけでなく、偶発的に検出された肺の異常の迅速なフォローアップの必要性も強調しています。 スクリーニング以外で肺がんが特定されたこの集団の大部分は、黒人 (46%) とヒスパニック系 (34%) の患者で構成され、1 人あたりの収入の中央値はわずか約 20,000 ドルでした.12。 したがって、結節検出プログラムの評価と実施は、医療へのアクセスが制限された患者のケアを拡張し、生存の可能性を改善する可能性があり、ED はプライマリケアハブとして機能する可能性があります。