Indagare sui noduli polmonari accidentali nelle comunità svantaggiate

Si stima che nel 2021 235.760 persone riceveranno una nuova diagnosi di cancro ai polmoni e di conseguenza moriranno oltre 130.000 persone. Lo screening con tomografia computerizzata (TC) ha dimostrato una riduzione della mortalità per cancro al polmone ed è ora raccomandato per gli adulti di età compresa tra 50 e 80 anni con una storia di fumo di 20 pacchetti-anno che sono fumatori attuali o hanno smesso entro 15 anni. Insieme all'identificazione precoce dei noduli polmonari a rischio, i programmi di screening hanno anche la capacità di indirizzare i pazienti verso percorsi di follow-up protocollati. Nonostante i requisiti di ammissibilità definiti, lo screening del cancro del polmone (LCS) è sottoutilizzato, con meno del 10% dei pazienti idonei sottoposti a screening. Lo screening è particolarmente impegnativo nelle minoranze e nelle popolazioni svantaggiate dal punto di vista socioeconomico, che affrontano un aumentato rischio di morte a causa del cancro ai polmoni. Di oltre 50.000 pazienti arruolati nel National Lung Screening Trial, ad esempio, solo il 4,5% dei partecipanti si è identificato come nero e l'1,7% si è identificato come ispanico.

Al di fuori dei programmi di screening, i noduli polmonari vengono comunemente rilevati incidentalmente all'imaging eseguito per altri motivi. Ogni anno, a più di 1,5 milioni di pazienti viene diagnosticato un nodulo polmonare incidentale. Di questi, si stima che il 5-9% rappresenti tumori, un tasso superiore al tasso di malignità osservato nei programmi di screening del cancro del polmone. Esistono linee guida per il follow-up delle IPN, tuttavia la conformità è spesso scarsa. Gli IPN possono essere trascurati nel contesto delle altre malattie per le quali si ottiene l'imaging. I test possono essere ordinati anche da operatori senza continuità assistenziale, come avviene nei Pronto Soccorso (PS). I pazienti possono quindi non essere a conoscenza di risultati accidentali o ricevere indicazioni inadeguate per il follow-up quando non esiste una chiara catena di responsabilità. Le popolazioni razzialmente disparate sono specificamente a rischio e spesso devono affrontare ostacoli all'accesso ai fornitori di cure primarie (PCP), che portano a un maggiore uso del pronto soccorso. In uno studio, una percentuale maggiore di pazienti neri e ispanici (rispettivamente 38,3% e 28,1%) ha avuto l'imaging iniziale che identificava un IPN eseguito in PS rispetto ai pazienti bianchi (10,7%), che avevano maggiori probabilità di sottoporsi a scansioni ambulatoriali.

Precedenti studi indicano che solo il 38% dei pazienti riceve cure conformi alle linee guida una volta diagnosticata una IPN. Il cancro del polmone è stato diagnosticato nell'8% di questi pazienti sottoposti a tale cura rispetto a solo l'1% in coloro che hanno ricevuto una valutazione meno intensiva. Allo stesso modo, il tempo mediano alla diagnosi di un cancro del polmone è stato di 1,3 mesi nel gruppo di cure concordanti rispetto alle linee guida rispetto a 12 mesi nei pazienti con valutazione meno intensiva, sottolineando ancora una volta l'importanza di meccanismi appropriati di follow-up. Le conseguenze di un nodulo mancato sono chiare.

I dati suggeriscono che esistono disparità razziali ed etniche nel follow-up delle IPN. In uno studio su 1.562 pazienti con IPN che richiedeva un follow-up presso un centro di assistenza terziaria, solo il 49,1% dei pazienti ispanici e il 55,1% dei pazienti neri sono stati informati di IPN rispetto al 79,5% dei pazienti bianchi. Allo stesso modo, i pazienti non bianchi avevano tassi significativamente più bassi di ordinazione e aderenza all'imaging di follow-up e avevano maggiori probabilità di ritardare il follow-up. Sebbene questa discrepanza nella cura sia stata identificata, esistono poche soluzioni per colmare il divario e i pazienti sottorappresentati rimangono a maggior rischio di diagnosi ritardata fino agli stadi avanzati della malattia.

Ad aggravare ulteriormente la difficoltà nella gestione dei pazienti scarsamente serviti con IPN è la mancanza di programmi per il follow-up formalizzato, in particolare nelle aree urbane. In una riunione del comitato consultivo dei principali centri medici all'interno di New York City, è stato identificato solo un programma formale di valutazione dei noduli associato alla DE di un centro. Il New York Presbyterian Hospital Weill Cornell ha identificato 539 pazienti con IPN in un periodo di due anni. Dopo la revisione radiologica, i radiologi del torace hanno indirizzato 289 pazienti per ulteriori consultazioni e di questi 142 (26,3% della popolazione originaria) sono stati indirizzati per la valutazione da parte di uno pneumologo o di un oncologo. Mentre i risultati di questa indagine e i tassi di diagnosi di cancro sono attualmente in fase di tabulazione, l'ampia percentuale di pazienti segnalati per risultati preoccupanti è piuttosto notevole.

All'interno di New York City, il Montefiore Health System è in una posizione unica per condurre ricerche cliniche e colmare le disparità sanitarie coinvolgendo le comunità sottoservite e sottorappresentate. Il sistema sanitario è composto da 11 ospedali nel Bronx, Westchester e nella Hudson Valley a New York. I campus principali includono due ED ad alto volume, tra cui uno dei cinque più frequentati del paese, e servono una popolazione diversificata di quasi 1,5 milioni di residenti nel Bronx. Precedenti dati di Montefiore hanno dimostrato che su 855 tumori primari del polmone diagnosticati tra il 2013 e il 2016, solo 417 (55%) sono stati riscontrati in pazienti con PCP in rete, illustrando la necessità di un migliore sistema di supporto e di un approccio sistematico per identificare e guidare questi pazienti. Inoltre, dei 175 di questi pazienti eleggibili per LCS, solo 33 avevano completato lo screening. Tra i pazienti sottoposti a screening, al 64% è stato diagnosticato un carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio I/II, rispetto a solo il 29% dei tumori polmonari rilevati al di fuori dello screening. In quest'ultimo gruppo, al 46% è stata diagnosticata una malattia metastatica. Ciò dimostra non solo il valore dello screening in questa popolazione a rischio, ma sottolinea anche la necessità di un tempestivo follow-up delle anomalie polmonari rilevate accidentalmente. Un'ampia percentuale di questa popolazione in cui sono stati identificati tumori polmonari al di fuori dello screening era composta da pazienti neri (46%) e ispanici (34%) con un reddito pro capite medio di soli circa $ 20.000.12. La valutazione e l'implementazione di un programma di rilevamento dei noduli può quindi estendere l'assistenza e migliorare il potenziale di sopravvivenza nei pazienti con accesso ridotto all'assistenza sanitaria, dove l'ED può fungere da centro di assistenza primaria.