Untersuchung zufälliger Lungenknoten in unterversorgten Gemeinden

Schätzungsweise 235.760 Menschen werden im Jahr 2021 neu an Lungenkrebs erkranken und über 130.000 Menschen werden an den Folgen sterben. Computertomographie (CT)-Screening hat eine reduzierte Lungenkrebsmortalität gezeigt und wird jetzt für Erwachsene im Alter von 50 bis 80 Jahren mit einer Rauchergeschichte von 20 Packungsjahren empfohlen, die derzeit Raucher sind oder innerhalb von 15 Jahren aufgehört haben. Neben der Früherkennung von Risiko-Lungenknoten haben Screening-Programme auch die Möglichkeit, Patienten in Pfade für eine protokollierte Nachsorge zu lenken. Trotz definierter Eignungsvoraussetzungen wird das Lungenkrebs-Screening (LCS) zu wenig genutzt, da sich weniger als 10 % der in Frage kommenden Patienten einem Screening unterziehen. Das Screening ist besonders schwierig in Minderheiten und sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerungsgruppen, die einem erhöhten Sterberisiko aufgrund von Lungenkrebs ausgesetzt sind. Von über 50.000 Patienten, die in den National Lung Screening Trial aufgenommen wurden, identifizierten sich beispielsweise nur 4,5 % der Teilnehmer als Schwarze und 1,7 % als Hispanoamerikaner.

Außerhalb von Screening-Programmen werden Lungenknötchen häufig zufällig bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Bildgebung entdeckt. Jedes Jahr wird bei mehr als 1,5 Millionen Patienten ein zufälliger Lungenknoten diagnostiziert. Von diesen stellen schätzungsweise 5–9 % Krebserkrankungen dar, was höher ist als die Malignitätsrate, die in Lungenkrebs-Früherkennungsprogrammen festgestellt wird. Es gibt Richtlinien für die Nachverfolgung von IPNs, deren Einhaltung jedoch häufig unzureichend ist. IPNs können im Zusammenhang mit anderen Krankheiten, für die eine Bildgebung durchgeführt wird, übersehen werden. Tests können auch von Anbietern ohne Kontinuität der Versorgung angeordnet werden, wie dies in der Notaufnahme (ED) der Fall ist. Patienten sind sich daher zufälliger Befunde möglicherweise nicht bewusst oder erhalten unzureichende Anweisungen für die Nachsorge, wenn es keine klare Verantwortungskette gibt. Ethnisch unterschiedliche Bevölkerungsgruppen sind besonders gefährdet und stehen häufig vor Hindernissen beim Zugang zu Primärversorgern (PCPs), was zu einer verstärkten Nutzung der Notaufnahme führt. In einer Studie wurde bei einem höheren Anteil von schwarzen und hispanischen Patienten (38,3 % bzw. 28,1 %) eine anfängliche Bildgebung zur Identifizierung einer IPN in der Notaufnahme durchgeführt, verglichen mit weißen Patienten (10,7 %), bei denen mit größerer Wahrscheinlichkeit ambulante Scans durchgeführt wurden.

Frühere Studien zeigen, dass nur 38 % der Patienten nach der Diagnose einer IPN eine richtlinienkonforme Behandlung erhalten. Bei 8 % dieser Patienten, die sich einer solchen Behandlung unterzogen, wurde Lungenkrebs diagnostiziert, verglichen mit nur 1 % der weniger intensiv untersuchten Patienten. In ähnlicher Weise betrug die mediane Zeit bis zur Diagnose eines Lungenkrebses 1,3 Monate in der Gruppe mit konkordanter Behandlung gemäß den Leitlinien im Vergleich zu 12 Monaten bei den weniger intensiv untersuchten Patienten, was wiederum die Bedeutung angemessener Nachsorgemechanismen unterstreicht. Die Folgen eines übersehenen Knotens sind klar.

Die Daten deuten darauf hin, dass bei der Nachverfolgung von IPNs rassische und ethnische Unterschiede bestehen. In einer Studie mit 1.562 Patienten mit einer IPN, die eine Nachsorge in einem tertiären Versorgungszentrum erforderten, wurden nur 49,1 % der hispanischen Patienten und 55,1 % der schwarzen Patienten über IPN informiert, verglichen mit 79,5 % der weißen Patienten. In ähnlicher Weise hatten nicht-weiße Patienten eine signifikant niedrigere Bestell- und Einhaltungsrate bei der Nachsorge-Bildgebung und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, die Nachsorge zu verzögern. Obwohl diese Diskrepanz in der Versorgung festgestellt wurde, gibt es nur wenige Lösungen, um die Lücke zu schließen, und bei unterrepräsentierten Patienten bleibt das Risiko einer verzögerten Diagnose bis in fortgeschrittene Stadien der Krankheit höher.

Die Schwierigkeit bei der Behandlung unterversorgter Patienten mit IPN wird durch das Fehlen von Programmen zur formalisierten Nachsorge, insbesondere in städtischen Gebieten, weiter verschärft. Bei einer Beiratssitzung großer medizinischer Zentren in New York City wurde nur ein formelles Knötchenbewertungsprogramm im Zusammenhang mit der ED eines Zentrums identifiziert. Das New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identifizierte über einen Zeitraum von zwei Jahren 539 Patienten mit IPNs. Nach der radiologischen Untersuchung überwiesen Thoraxradiologen 289 Patienten zur weiteren Konsultation, und von diesen wurden 142 (26,3 % der ursprünglichen Population) zur Untersuchung durch einen Pneumologen oder Onkologen überwiesen. Während die Ergebnisse dieser Untersuchung und die Raten der Krebsdiagnosen derzeit tabelliert werden, ist der große Anteil der Patienten, die aufgrund von Befunden überwiesen wurden, bemerkenswert.

Innerhalb von New York City ist das Montefiore Health System einzigartig positioniert, um klinische Forschung durchzuführen und Ungleichheiten im Gesundheitswesen zu überbrücken, indem unterversorgte und unterrepräsentierte Gemeinschaften einbezogen werden. Das Gesundheitssystem besteht aus 11 Krankenhäusern in der Bronx, Westchester und dem Hudson Valley in New York. Die Hauptcampusse umfassen zwei EDs mit hohem Volumen, darunter eines der fünf verkehrsreichsten des Landes, und bedienen eine vielfältige Bevölkerung von fast 1,5 Millionen Einwohnern in der Bronx. Frühere Daten von Montefiore haben gezeigt, dass von 855 primären Lungenkrebserkrankungen, die zwischen 2013 und 2016 diagnostiziert wurden, nur 417 (55 %) bei Patienten mit einem PCP im Netzwerk gefunden wurden, was die Notwendigkeit eines besseren Unterstützungssystems und eines systematischen Ansatzes zur Identifizierung verdeutlicht und führen Sie diese Patienten. Darüber hinaus hatten von den 175 dieser Patienten, die für LCS in Frage kamen, nur 33 das Screening abgeschlossen. Bei 64 % der gescreenten Patienten wurde nicht-kleinzelliger Lungenkrebs im Stadium I/II diagnostiziert, verglichen mit nur 29 % der außerhalb des Screenings gefundenen Lungenkrebserkrankungen. In dieser letzteren Gruppe wurde bei 46 % eine metastatische Erkrankung diagnostiziert. Dies zeigt nicht nur den Wert des Screenings in dieser Risikogruppe, sondern unterstreicht auch die Notwendigkeit einer sofortigen Nachsorge bei zufällig entdeckten Lungenanomalien. Ein großer Teil dieser Population, bei der Lungenkrebs außerhalb des Screenings festgestellt wurde, bestand aus schwarzen (46 %) und hispanischen (34 %) Patienten mit einem mittleren Pro-Kopf-Einkommen von nur etwa 20.000 USD.12. Die Evaluierung und Implementierung eines Knötchenerkennungsprogramms kann daher die Versorgung erweitern und das Überlebenspotenzial von Patienten mit eingeschränktem Zugang zur Gesundheitsversorgung verbessern, bei denen die Notaufnahme als primäre Versorgungszentrale fungieren kann.