Onderzoek naar incidentele longknobbeltjes in achtergestelde gemeenschappen

In 2021 zullen naar schatting 235.760 mensen opnieuw de diagnose longkanker krijgen en als gevolg daarvan meer dan 130.000 mensen overlijden. Computertomografie (CT)-screening heeft een verminderde sterfte aan longkanker aangetoond en wordt nu aanbevolen voor volwassenen van 50 tot 80 jaar met een rookgeschiedenis van 20 jaar die roken of binnen 15 jaar zijn gestopt. Naast de vroege identificatie van risicovolle longknobbeltjes, hebben screeningsprogramma's ook de mogelijkheid om patiënten te leiden naar trajecten voor geprotocolleerde follow-up. Ondanks gedefinieerde vereisten om in aanmerking te komen, wordt longkankerscreening (LCS) onderbenut, met minder dan 10% van de in aanmerking komende patiënten die een screening ondergaan. Screening is met name een uitdaging bij minderheden en sociaaleconomisch achtergestelde bevolkingsgroepen, die een verhoogd risico lopen om te overlijden als gevolg van longkanker. Van de meer dan 50.000 patiënten die deelnamen aan de National Lung Screening Trial, bijvoorbeeld, identificeerde slechts 4,5% van de deelnemers zich als zwart en 1,7% als Spaans.

Buiten screeningprogramma's worden longknobbeltjes vaak incidenteel gedetecteerd bij beeldvorming om andere redenen. Elk jaar wordt bij meer dan 1,5 miljoen patiënten een incidentele longknobbel vastgesteld. Hiervan wordt geschat dat 5-9% kanker vertegenwoordigt, hoger dan het maligniteitspercentage dat wordt opgemerkt in screeningprogramma's voor longkanker. Er bestaan ​​richtlijnen voor de opvolging van IPN's, maar de naleving is vaak slecht. IPN's kunnen over het hoofd worden gezien in de context van de andere ziekten waarvoor beeldvorming wordt verkregen. Testen kunnen ook worden aangevraagd door zorgverleners zonder continuïteit van zorg, zoals op de spoedeisende hulp (SEH). Patiënten zijn daardoor mogelijk niet op de hoogte van nevenbevindingen of krijgen onvoldoende aansturing voor de follow-up als er geen duidelijke keten van verantwoordelijkheid is. Raciaal ongelijksoortige bevolkingsgroepen lopen een specifiek risico en hebben vaak te maken met belemmeringen bij de toegang tot eerstelijnszorgverleners (PCP's), wat leidt tot een toenemend gebruik van de SEH. In één onderzoek had een groter deel van de zwarte en Latijns-Amerikaanse patiënten (respectievelijk 38,3% en 28,1%) een initiële beeldvorming ter identificatie van een IPN uitgevoerd op de SEH in vergelijking met blanke patiënten (10,7%), die meer kans hadden op poliklinische scans.

Eerdere studies geven aan dat slechts 38% van de patiënten zorg krijgt die overeenstemt met de richtlijnen zodra de diagnose IPN is gesteld. Longkanker werd gediagnosticeerd bij 8% van deze patiënten die dergelijke zorg ondergingen, vergeleken met slechts 1% van degenen die minder intensief werden onderzocht. Evenzo was de mediane tijd tot de diagnose van longkanker 1,3 maanden in de groep met concordante zorg versus 12 maanden bij de minder intensieve evaluatiepatiënten, wat opnieuw het belang van geschikte follow-upmechanismen onderstreept. De gevolgen van een gemiste knobbel zijn duidelijk.

Gegevens suggereren dat er raciale en etnische verschillen bestaan ​​in de follow-up van IPN's. In een onderzoek onder 1.562 patiënten met een IPN die follow-up in een tertiair zorgcentrum nodig hadden, werd slechts 49,1% van de Latijns-Amerikaanse patiënten en 55,1% van de zwarte patiënten op de hoogte gebracht van IPN's, vergeleken met 79,5% van de blanke patiënten. Evenzo hadden niet-blanke patiënten significant lagere percentages van bestelling en therapietrouw bij follow-up beeldvorming en hadden ze een grotere kans om follow-up uit te stellen. Hoewel deze discrepantie in de zorg is vastgesteld, bestaan ​​er weinig oplossingen om de kloof te overbruggen en blijven ondervertegenwoordigde patiënten een hoger risico lopen op een uitgestelde diagnose tot vergevorderde stadia van de ziekte.

Wat de moeilijkheid bij het behandelen van achtergestelde patiënten met IPN's verder verergert, is het gebrek aan programma's voor geformaliseerde follow-up, met name in stedelijke gebieden. Tijdens een vergadering van de adviesraad van grote medische centra in New York City werd slechts één formeel nodule-evaluatieprogramma geïdentificeerd dat verband hield met de ED van een centrum. New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identificeerde 539 patiënten met IPN's gedurende een periode van twee jaar. Na radiologisch onderzoek verwezen de thoraxradiologen 289 patiënten door voor verder overleg en van deze 142 (26,3% van de oorspronkelijke populatie) werden ze doorverwezen voor evaluatie door een longarts of oncoloog. Terwijl de resultaten van dit onderzoek en het aantal kankerdiagnoses momenteel worden getabelleerd, is het grote aantal patiënten dat wordt doorverwezen met betrekking tot bevindingen vrij opmerkelijk.

Binnen New York City is het Montefiore Health System uniek gepositioneerd om klinisch onderzoek uit te voeren en ongelijkheden in de gezondheidszorg te overbruggen door achtergestelde en ondervertegenwoordigde gemeenschappen te betrekken. Het gezondheidssysteem bestaat uit 11 ziekenhuizen in de Bronx, Westchester en de Hudson Valley in New York. De belangrijkste campussen omvatten twee hoogvolume ED's, waaronder een van de vijf drukste in het land, en bedienen een diverse bevolking van bijna 1,5 miljoen inwoners in de Bronx. Eerdere gegevens van Montefiore hebben aangetoond dat van de 855 primaire longkankers die tussen 2013 en 2016 werden gediagnosticeerd, er slechts 417 (55%) werden gevonden bij patiënten met een in-netwerk PCP, wat de behoefte illustreert aan een beter ondersteuningssysteem en aan een systematische aanpak om te identificeren en begeleiden van deze patiënten. Bovendien hadden van de 175 van deze patiënten die in aanmerking kwamen voor LCS slechts 33 de screening voltooid. Van de gescreende patiënten werd bij 64% de diagnose stadium I/II niet-kleincellige longkanker gesteld, vergeleken met slechts 29% van de longkankers die buiten de screening werden gevonden. In deze laatste groep werd bij 46% de diagnose gemetastaseerde ziekte gesteld. Dit toont niet alleen de waarde aan van screening in deze risicopopulatie, maar benadrukt ook de noodzaak van snelle opvolging van incidenteel geconstateerde longafwijkingen. Een groot deel van deze populatie bij wie longkanker werd vastgesteld buiten de screening om, bestond uit zwarte (46%) en Latijns-Amerikaanse (34%) patiënten met een gemiddeld inkomen per hoofd van de bevolking van slechts ongeveer $20.000.12. De evaluatie en implementatie van een programma voor het opsporen van knobbeltjes kan dus de zorg uitbreiden en het overlevingspotentieel verbeteren bij patiënten met beperkte toegang tot gezondheidszorg, waar de SEH kan functioneren als het eerstelijnszorgcentrum.