Undersöker tillfälliga lungknölar i underbetjänade samhällen

Uppskattningsvis 235 760 personer kommer att få nydiagnostiserade lungcancer 2021 och över 130 000 människor kommer att dö som ett resultat. Datortomografi (CT) screening har visat minskad lungcancerdödlighet och rekommenderas nu för vuxna i åldern 50 till 80 år med en 20-pack-årig rökhistoria som för närvarande röker eller har slutat inom 15 år. Tillsammans med tidig identifiering av riskfyllda lungknölar, har screeningprogram också förmågan att styra patienter in i vägar för protokolliserad uppföljning. Trots definierade behörighetskrav är lungcancerscreening (LCS) underutnyttjad, med mindre än 10 % av de berättigade patienterna som genomgår screening. Screening är särskilt utmanande i minoritets- och socioekonomiskt missgynnade befolkningar, som löper en ökad risk att dö på grund av lungcancer. Av över 50 000 patienter som var inskrivna i National Lung Screening Trial, till exempel, identifierades endast 4,5 % av deltagarna som svarta och 1,7 % identifierade som latinamerikanska.

Utanför screeningprogram upptäcks lungknölar vanligen tillfälligtvis vid avbildning gjord av andra skäl. Varje år diagnostiseras mer än 1,5 miljoner patienter med en tillfällig lungknöl. Av dessa uppskattas 5-9% representera cancer, högre än malignitetsfrekvensen som noteras i lungcancerscreeningsprogram. Riktlinjer finns för uppföljning av IPN, men efterlevnaden är ofta dålig. IPN:n kan förbises i samband med andra sjukdomar för vilka bildbehandling erhålls. Tester kan också beställas av leverantörer utan kontinuitet i vården, vilket sker på akutmottagningen (ED). Patienter kan således vara omedvetna om tillfälliga fynd eller få otillräcklig vägledning för uppföljning när det inte finns en tydlig ansvarskedja. Rasskillnader är specifikt i riskzonen och möter ofta hinder för att få tillgång till primärvårdsleverantörer (PCP), vilket leder till ökad användning av ED. I en studie hade en högre andel av svarta och latinamerikanska patienter (38,3 % respektive 28,1 %) initial avbildning som identifierade en IPN utförd i ED jämfört med vita patienter (10,7 %), som var mer benägna att genomgå polikliniska skanningar.

Tidigare studier tyder på att endast 38 % av patienterna får riktlinjevård när de har diagnostiserats med ett IPN. Lungcancer diagnostiserades hos 8 % av dessa patienter som genomgick sådan vård jämfört med endast 1 % hos dem som fick mindre intensiv utvärdering. På liknande sätt var mediantiden till diagnos av en lungcancer 1,3 månader i gruppen med riktlinjekonkordant vård jämfört med 12 månader hos de mindre intensiva utvärderingspatienterna, vilket återigen understryker vikten av lämpliga mekanismer för uppföljning. Konsekvenserna av en missad knöl är tydliga.

Data tyder på att rasmässiga och etniska skillnader finns i uppföljningen av IPN. I en studie av 1 562 patienter med ett IPN som kräver uppföljning vid en tertiärvårdscentral, var endast 49,1 % av latinamerikanska patienter och 55,1 % av svarta patienter underrättade om IPN jämfört med 79,5 % av vita patienter. På liknande sätt hade icke-vita patienter signifikant lägre frekvens av beställning och följsamhet till uppföljningsbilder och hade en ökad chans att skjuta upp uppföljningen. Även om denna diskrepans i vården har identifierats, finns det få lösningar för att överbrygga klyftan och underrepresenterade patienter löper fortfarande högre risk för fördröjd diagnos till långt framskridna sjukdomsstadier.

Ytterligare förvärrar svårigheten att hantera undertjänade patienter med IPN är bristen på program för formaliserad uppföljning, särskilt i stadsområden. Vid ett rådgivande styrelsemöte för stora medicinska centra i New York, identifierades endast ett formellt nodulutvärderingsprogram associerat med ett centers ED. New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identifierade 539 patienter med IPN under en tvåårsperiod. Efter radiologisk granskning remitterade lungröntgenläkare 289 patienter för ytterligare konsultation och av dessa remitterades 142 (26,3 % av den ursprungliga befolkningen) för utvärdering av en lungläkare eller onkolog. Medan resultaten av denna undersökning och antalet cancerdiagnoser för närvarande tas upp i tabellform, är den stora andelen patienter som hänvisas till angående fynd ganska anmärkningsvärd.

Inom New York City är Montefiore Health System unikt positionerat för att bedriva klinisk forskning och överbrygga skillnader i hälsovård genom att engagera undertjänade och underrepresenterade samhällen. Sjukvårdssystemet består av 11 sjukhus i Bronx, Westchester och Hudson Valley i New York. Huvudcampusen inkluderar två högvolyms ED:er, inklusive en av de fem mest trafikerade i landet, och betjänar en mångsidig befolkning på nästan 1,5 miljoner invånare i Bronx. Tidigare data från Montefiore har visat att av 855 primära lungcancer diagnostiserade mellan 2013 och 2016, hittades endast 417 (55 %) hos patienter med en PCP i nätverket, vilket illustrerar behovet av ett bättre stödsystem och för ett systematiskt tillvägagångssätt för att identifiera och vägleda dessa patienter. Dessutom, av de 175 av dessa patienter som var berättigade till LCS, hade endast 33 fullbordat screening. Bland screenade patienter diagnostiserades 64 % av icke-småcellig lungcancer i stadium I/II, jämfört med endast 29 % av de lungcancer som hittats utanför screening. I den senare gruppen diagnostiserades 46 % med metastaserande sjukdom. Detta visar inte bara värdet av screening i denna riskgrupp, utan betonar också behovet av snabb uppföljning av tillfälligt upptäckta lungavvikelser. En stor del av denna population i vilken lungcancer identifierades utanför screening bestod av svarta (46 %) och latinamerikanska (34 %) patienter med en medianinkomst per capita på endast cirka 20 000,12 USD. Utvärderingen och implementeringen av ett program för att upptäcka knöl kan således utöka vården och förbättra överlevnadspotentialen hos patienter med nedsatt tillgång till sjukvård, där akutmottagningen kan fungera som primärvårdens nav.