Исследование случайных легочных узлов в недостаточно обслуживаемых сообществах

По оценкам, в 2021 году у 235 760 человек будет впервые диагностирован рак легких, и в результате более 130 000 человек умрут. Скрининг с помощью компьютерной томографии (КТ) продемонстрировал снижение смертности от рака легких и в настоящее время рекомендуется для взрослых в возрасте от 50 до 80 лет с историей курения 20 пачек в год, которые курят в настоящее время или бросили курить в течение 15 лет. Наряду с ранней идентификацией легочных узлов, подверженных риску, программы скрининга также могут направлять пациентов по протоколам последующего наблюдения. Несмотря на определенные квалификационные требования, скрининг рака легкого (LCS) используется недостаточно: скрининг проходят менее 10% подходящих пациентов. Скрининг особенно сложен для меньшинств и социально-экономически неблагополучных групп населения, которые сталкиваются с повышенным риском смерти от рака легких. Например, из более чем 50 000 пациентов, участвовавших в Национальном испытании по скринингу легких, только 4,5% участников идентифицировали себя как чернокожих и 1,7% — как латиноамериканцев.

Вне программ скрининга узелки в легких обычно обнаруживаются случайно при визуализации, выполненной по другим причинам. Каждый год более чем у 1,5 миллиона пациентов диагностируют случайный легочный узел. Из них 5-9%, по оценкам, представляют собой рак, что выше, чем уровень злокачественности, отмеченный в программах скрининга рака легких. Существуют рекомендации по последующему наблюдению за IPN, однако их соблюдение часто неудовлетворительное. IPN могут быть пропущены в контексте других заболеваний, для которых получена визуализация. Медицинские работники также могут назначать анализы без непрерывности лечения, как это происходит в отделении неотложной помощи (ED). Таким образом, пациенты могут не знать о случайных находках или получать неадекватные указания для последующего наблюдения, когда нет четкой цепочки ответственности. Расово несопоставимые группы населения особенно подвержены риску и часто сталкиваются с препятствиями при доступе к поставщикам первичной медико-санитарной помощи (PCP), что приводит к более широкому использованию неотложной помощи. В одном исследовании у более высокой доли чернокожих и латиноамериканских пациентов (38,3% и 28,1% соответственно) была первоначальная визуализация, идентифицирующая IPN, выполненная в отделении неотложной помощи, по сравнению с белыми пациентами (10,7%), которые с большей вероятностью проходили амбулаторное сканирование.

Предыдущие исследования показывают, что только 38% пациентов получают согласованную с рекомендациями помощь после постановки диагноза IPN. Рак легкого был диагностирован у 8% пациентов, прошедших такое лечение, по сравнению с 1% у тех, кто прошел менее интенсивное обследование. Точно так же среднее время до постановки диагноза рака легкого составило 1,3 месяца в группе согласованного лечения по сравнению с 12 месяцами у пациентов с менее интенсивным обследованием, что еще раз подчеркивает важность соответствующих механизмов последующего наблюдения. Последствия пропущенного узелка очевидны.

Данные свидетельствуют о том, что в последующем наблюдении за ПИН существуют расовые и этнические различия. В исследовании 1562 пациентов с ИПН, требующих наблюдения в центре третичной медицинской помощи, только 49,1% латиноамериканских пациентов и 55,1% чернокожих пациентов были уведомлены о ИПН по сравнению с 79,5% белых пациентов. Точно так же небелые пациенты имели значительно более низкие показатели заказа и приверженности к последующей визуализации и имели повышенные шансы отложить последующее наблюдение. Несмотря на то, что это несоответствие в уходе было выявлено, существует несколько решений, позволяющих восполнить этот пробел, и недопредставленные пациенты по-прежнему подвержены более высокому риску отсроченной диагностики до поздних стадий заболевания.

Еще больше усугубляет трудность ведения недостаточно обслуживаемых пациентов с ИПН отсутствие программ формализованного наблюдения, особенно в городских районах. На заседании консультативного совета крупных медицинских центров Нью-Йорка была определена только одна официальная программа оценки узлов, связанная с отделением неотложной помощи центра. Пресвитерианская больница Нью-Йорка Weill Cornell выявила 539 пациентов с IPN за двухлетний период. После рентгенологического обзора рентгенологи грудной клетки направили 289 пациентов на дальнейшую консультацию, из них 142 (26,3% исходной популяции) были направлены на обследование к пульмонологу или онкологу. В то время как результаты этого исследования и частота диагнозов рака в настоящее время сводятся в таблицы, весьма примечательна большая доля пациентов, направленных по поводу полученных результатов.

Система здравоохранения Монтефиоре в г. Нью-Йорке имеет уникальные возможности для проведения клинических исследований и преодоления неравенства в области здравоохранения путем привлечения недостаточно обслуживаемых и недостаточно представленных сообществ. Система здравоохранения состоит из 11 больниц в Бронксе, Вестчестере и долине Гудзона в Нью-Йорке. Основные кампусы включают в себя два больших отделения неотложной помощи, в том числе один из пяти самых загруженных в стране, и обслуживают почти 1,5 миллиона жителей Бронкса. Предыдущие данные Монтефиоре показали, что из 855 первичных случаев рака легких, диагностированных в период с 2013 по 2016 год, только 417 (55%) были обнаружены у пациентов с лечащим врачом, входящим в сеть, что свидетельствует о необходимости улучшения системы поддержки и систематического подхода к выявлению и вести этих пациентов. Более того, из 175 пациентов, которым была назначена LCS, только 33 прошли скрининг. Среди пациентов, прошедших скрининг, у 64% был диагностирован немелкоклеточный рак легкого I/II стадии, по сравнению с только 29% случаев рака легких, обнаруженных вне скрининга. В этой последней группе у 46% были диагностированы метастазы. Это демонстрирует не только ценность скрининга в этой группе риска, но также подчеркивает необходимость оперативного наблюдения за случайно обнаруженными аномалиями легких. Большая часть этой группы населения, у которой рак легкого был выявлен вне скрининга, состояла из чернокожих (46%) и латиноамериканцев (34%) со средним доходом на душу населения всего около 20 000 долларов США12. Таким образом, оценка и внедрение программы выявления узловых образований может расширить объем помощи и повысить шансы на выживание у пациентов с ограниченным доступом к медицинской помощи, где отделение неотложной помощи может функционировать как центр первичной помощи.