Undersøgelse af tilfældige lungeknuder i undertjente samfund

Det anslås, at 235.760 mennesker vil blive nydiagnosticeret med lungekræft i 2021, og over 130.000 mennesker vil dø som følge heraf. Computertomografi (CT)-screening har vist reduceret lungekræftdødelighed og anbefales nu til voksne i alderen 50 til 80 år med en rygehistorie på 20 år, som i øjeblikket ryger eller er holdt op inden for 15 år. Sammen med den tidlige identifikation af risikofyldte lungeknuder har screeningsprogrammer også mulighed for at lede patienter ind i veje til protokoliseret opfølgning. På trods af definerede berettigelseskrav er lungekræftscreening (LCS) underudnyttet, med mindre end 10 % af berettigede patienter, der gennemgår screening. Screening er særligt udfordrende i minoritets- og socioøkonomisk dårligt stillede befolkninger, som står over for en øget risiko for død på grund af lungekræft. Af over 50.000 patienter, der er indskrevet i National Lung Screening Trial, for eksempel, identificerede kun 4,5 % af deltagerne sig som sorte og 1,7 % identificerede som latinamerikanske.

Uden for screeningsprogrammer bliver lungeknuder almindeligvis opdaget tilfældigt ved billeddannelse udført af andre årsager. Hvert år bliver mere end 1,5 millioner patienter diagnosticeret med en tilfældig lungeknude. Af disse anslås 5-9% at repræsentere kræftformer, højere end malignitetsraten, der er noteret i lungekræftscreeningsprogrammer. Der findes retningslinjer for opfølgning af IPN'er, men compliance er ofte dårlig. IPN'er kan blive overset i forbindelse med de andre sygdomme, for hvilke der opnås billeddiagnostik. Tests kan også bestilles af udbydere uden kontinuitet i plejen, som det sker i akutmodtagelsen (ED). Patienter kan således være uvidende om tilfældige fund eller få utilstrækkelig vejledning til opfølgning, når der ikke er en klar ansvarskæde. Racemæssigt forskellige befolkninger er specifikt i fare og står ofte over for barrierer for at få adgang til primære plejeudbydere (PCP'er), hvilket fører til øget brug af ED. I en undersøgelse havde en højere andel af sorte og latinamerikanske patienter (henholdsvis 38,3 % og 28,1 %) indledende billeddannelse, der identificerede en IPN, udført i ED sammenlignet med hvide patienter (10,7 %), som var mere tilbøjelige til at få foretaget ambulante scanninger.

Tidligere undersøgelser tyder på, at kun 38% af patienterne modtager retningslinjekonkordant behandling, når de er diagnosticeret med en IPN. Lungekræft blev diagnosticeret hos 8 % af disse patienter, der fik en sådan behandling, sammenlignet med kun 1 % hos dem, der modtog mindre intensiv evaluering. Tilsvarende var mediantiden til diagnosticering af en lungecancer 1,3 måneder i gruppen med retningslinjekonkordant behandling versus 12 måneder hos de mindre intensive evalueringspatienter, hvilket igen understreger vigtigheden af ​​passende opfølgningsmekanismer. Konsekvenserne af en savnet knude er tydelige.

Data tyder på, at der eksisterer racemæssige og etniske forskelle i opfølgningen af ​​IPN'er. I en undersøgelse af 1.562 patienter med en IPN, der kræver opfølgning på et tertiært plejecenter, blev kun 49,1% af latinamerikanske patienter og 55,1% af sorte patienter underrettet om IPN'er sammenlignet med 79,5% af hvide patienter. Tilsvarende havde ikke-hvide patienter signifikant lavere rater af bestilling og overholdelse af opfølgende billeddannelse og havde en øget chance for at forsinke opfølgningen. Selvom denne uoverensstemmelse i pleje er blevet identificeret, findes der kun få løsninger til at bygge bro over kløften, og underrepræsenterede patienter har fortsat højere risiko for forsinket diagnose indtil fremskredne sygdomsstadier.

Yderligere forværrer vanskeligheden ved at håndtere undertjente patienter med IPN'er, manglen på programmer for formaliseret opfølgning, specielt i byområder. I et rådgivende bestyrelsesmøde i større medicinske centre i New York City blev der kun identificeret ét formelt knude-evalueringsprogram forbundet med et centers ED. New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identificerede 539 patienter med IPN'er over en toårig periode. Efter røntgenundersøgelse henviste thoraxradiologer 289 patienter til yderligere konsultation, og af disse blev 142 (26,3 % af den oprindelige befolkning) henvist til evaluering af en lungelæge eller onkolog. Mens resultaterne af denne undersøgelse og antallet af kræftdiagnoser i øjeblikket er ved at blive opstillet i tabelform, er den store andel af patienter, der henvises til vedrørende fund, ret bemærkelsesværdig.

I New York City er Montefiore Health System unikt positioneret til at udføre klinisk forskning og bygge bro over uligheder i sundhedsvæsenet ved at engagere undertjente og underrepræsenterede samfund. Sundhedssystemet består af 11 hospitaler i Bronx, Westchester og Hudson Valley i New York. De vigtigste campusser omfatter to højvolumen ED'er, inklusive en af ​​de fem travleste i landet, og betjener en mangfoldig befolkning på næsten 1,5 millioner indbyggere i Bronx. Tidligere data fra Montefiore har vist, at ud af 855 primære lungecancer diagnosticeret mellem 2013 og 2016, blev kun 417 (55%) fundet hos patienter med en PCP i netværket, hvilket illustrerer behovet for et bedre støttesystem og for en systematisk tilgang til at identificere og vejlede disse patienter. Derudover havde kun 33 af de 175 af disse patienter, der var berettiget til LCS, gennemført screening. Blandt de screenede patienter blev 64 % diagnosticeret med fase I/II ikke-småcellet lungekræft sammenlignet med kun 29 % af de lungecancer, der blev fundet uden for screeningen. I denne sidstnævnte gruppe blev 46% diagnosticeret med metastatisk sygdom. Dette viser ikke kun værdien af ​​screening i denne risikopopulation, men understreger også behovet for hurtig opfølgning af tilfældigt opdagede lungeabnormiteter. En stor del af denne befolkning, hos hvem lungekræft blev identificeret uden for screening, bestod af sorte (46%) og latinamerikanske (34%) patienter med en medianindkomst pr. indbygger på kun ca. $20.000,12. Evalueringen og implementeringen af ​​et noduledetektionsprogram kan således udvide plejen og forbedre overlevelsespotentialet hos patienter med nedsat adgang til sundhedspleje, hvor ED kan fungere som det primære sundhedscenter.