Investigación de nódulos pulmonares incidentales en comunidades desatendidas

Se estima que 235 760 personas recibirán un nuevo diagnóstico de cáncer de pulmón en 2021 y, como resultado, más de 130 000 personas morirán. La tomografía computarizada (TC) ha demostrado una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón y ahora se recomienda para adultos de 50 a 80 años con antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes por año que son fumadores actuales o han dejado de fumar en los últimos 15 años. Junto con la identificación temprana de nódulos pulmonares en riesgo, los programas de detección también tienen la capacidad de dirigir a los pacientes hacia vías de seguimiento protocolizado. A pesar de los requisitos de elegibilidad definidos, la detección del cáncer de pulmón (LCS, por sus siglas en inglés) está infrautilizada, con menos del 10 % de los pacientes elegibles que se someten a la detección. La detección es particularmente desafiante en las poblaciones minoritarias y socioeconómicamente desfavorecidas, que enfrentan un mayor riesgo de muerte debido al cáncer de pulmón. De más de 50.000 pacientes inscritos en el National Lung Screening Trial, por ejemplo, solo el 4,5 % de los participantes se identificaron como negros y el 1,7 % se identificaron como hispanos.

Fuera de los programas de detección, los nódulos pulmonares se detectan comúnmente de forma incidental en imágenes realizadas por otros motivos. Cada año, más de 1,5 millones de pacientes son diagnosticados con un nódulo pulmonar incidental. De estos, se estima que entre el 5% y el 9% representan cánceres, una tasa más alta que la tasa de malignidad observada en los programas de detección del cáncer de pulmón. Existen pautas para el seguimiento de las NPI, sin embargo, el cumplimiento suele ser deficiente. Las IPN pueden pasarse por alto en el contexto de otras enfermedades para las que se obtienen imágenes. Los proveedores también pueden solicitar pruebas sin continuidad de la atención, como ocurre en el departamento de emergencias (ED). Por lo tanto, los pacientes pueden desconocer los hallazgos incidentales o recibir instrucciones inadecuadas para el seguimiento cuando no hay una cadena clara de responsabilidad. Las poblaciones racialmente dispares están específicamente en riesgo y, a menudo, enfrentan barreras para acceder a los proveedores de atención primaria (PCP), lo que lleva a un mayor uso del servicio de urgencias. En un estudio, a una mayor proporción de pacientes negros e hispanos (38,3 % y 28,1 %, respectivamente) se les realizaron imágenes iniciales que identificaron una NPI en el servicio de urgencias en comparación con los pacientes blancos (10,7 %), que tenían más probabilidades de someterse a exploraciones ambulatorias.

Estudios previos indican que solo el 38% de los pacientes reciben atención acorde con las pautas una vez que se les diagnostica una NPI. Se diagnosticó cáncer de pulmón en el 8% de estos pacientes que recibieron tal atención en comparación con solo el 1% en aquellos que recibieron una evaluación menos intensiva. De manera similar, la mediana de tiempo hasta el diagnóstico de un cáncer de pulmón fue de 1,3 meses en el grupo de atención concordante con las pautas versus 12 meses en los pacientes de evaluación menos intensiva, lo que nuevamente subraya la importancia de los mecanismos apropiados de seguimiento. Las consecuencias de un nódulo perdido son claras.

Los datos sugieren que existen disparidades raciales y étnicas en el seguimiento de las IPN. En un estudio de 1562 pacientes con una NPI que requería seguimiento en un centro de atención terciaria, solo el 49,1 % de los pacientes hispanos y el 55,1 % de los pacientes negros fueron notificados de las NPI en comparación con el 79,5 % de los pacientes blancos. De manera similar, los pacientes que no eran blancos tenían tasas significativamente más bajas de solicitud y cumplimiento de las imágenes de seguimiento y tenían mayores probabilidades de retrasar el seguimiento. Si bien se ha identificado esta discrepancia en la atención, existen pocas soluciones para cerrar la brecha y los pacientes subrepresentados siguen teniendo un mayor riesgo de retraso en el diagnóstico hasta etapas avanzadas de la enfermedad.

Para complicar aún más la dificultad en el manejo de pacientes desatendidos con NPI, está la falta de programas para un seguimiento formalizado, específicamente en áreas urbanas. En una reunión de la junta asesora de los principales centros médicos de la ciudad de Nueva York, solo se identificó un programa formal de evaluación de nódulos asociado con el servicio de urgencias de un centro. El New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identificó a 539 pacientes con IPN durante un período de dos años. Después de la revisión radiológica, los radiólogos de tórax remitieron a 289 pacientes para una consulta adicional y de estos, 142 (26,3% de la población original) fueron remitidos para evaluación por un neumólogo u oncólogo. Si bien los resultados de esta investigación y las tasas de diagnósticos de cáncer se están tabulando actualmente, la gran proporción de pacientes remitidos por hallazgos preocupantes es bastante notable.

Dentro de la Ciudad de Nueva York, el Sistema de Salud Montefiore está en una posición única para realizar investigaciones clínicas y salvar las disparidades en la atención médica al involucrar a las comunidades marginadas y subrepresentadas. El sistema de salud está compuesto por 11 hospitales en el Bronx, Westchester y Hudson Valley en Nueva York. Los campus principales incluyen dos ED de gran volumen, incluido uno de los cinco más concurridos del país, y atienden a una población diversa de casi 1,5 millones de residentes en el Bronx. Datos anteriores de Montefiore han demostrado que de 855 cánceres de pulmón primarios diagnosticados entre 2013 y 2016, solo 417 (55 %) se encontraron en pacientes con un PCP dentro de la red, lo que ilustra la necesidad de un mejor sistema de apoyo y de un enfoque sistemático para identificar y orientar a estos pacientes. Además, de los 175 de estos pacientes que eran elegibles para LCS, solo 33 habían completado la evaluación. Entre los pacientes evaluados, al 64 % se le diagnosticó cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I/II, en comparación con solo el 29 % de los cánceres de pulmón encontrados fuera de la evaluación. En este último grupo, el 46% fueron diagnosticados con enfermedad metastásica. Esto demuestra no solo el valor de la detección en esta población en riesgo, sino que también enfatiza la necesidad de un seguimiento inmediato de las anomalías pulmonares detectadas incidentalmente. Una gran proporción de esta población en la que se identificaron cánceres de pulmón fuera de las pruebas de detección estaba compuesta por pacientes negros (46 %) e hispanos (34 %) con un ingreso medio per cápita de solo aproximadamente $20 000.12. La evaluación e implementación de un programa de detección de nódulos puede, por lo tanto, ampliar la atención y mejorar el potencial de supervivencia en pacientes con acceso reducido a la atención médica, donde el servicio de urgencias puede funcionar como el centro de atención primaria.