Undersøker tilfeldige lungeknuter i undertjente lokalsamfunn

Anslagsvis 235 760 mennesker vil bli nylig diagnostisert med lungekreft i 2021 og over 130 000 mennesker vil dø som et resultat. Computertomografi (CT)-screening har vist redusert lungekreftdødelighet, og anbefales nå for voksne i alderen 50 til 80 år med en røykehistorie på 20 år som nå røyker eller har sluttet innen 15 år. Sammen med tidlig identifisering av risikofylte lungeknuter, har screeningsprogrammer også muligheten til å lede pasienter inn i veier for protokollisert oppfølging. Til tross for definerte kvalifikasjonskrav, er lungekreftscreening (LCS) underutnyttet, med mindre enn 10 % av kvalifiserte pasienter som gjennomgår screening. Screening er spesielt utfordrende i minoritets- og sosioøkonomisk vanskeligstilte befolkninger, som står overfor en økt risiko for død på grunn av lungekreft. Av over 50 000 pasienter som ble registrert i National Lung Screening Trial, for eksempel, identifiserte bare 4,5 % av deltakerne seg som svarte og 1,7 % identifisert som latinamerikanske.

Utenfor screeningsprogrammer blir lungeknuter ofte oppdaget tilfeldig ved avbildning utført av andre årsaker. Hvert år blir mer enn 1,5 millioner pasienter diagnostisert med en tilfeldig lungeknute. Av disse er 5-9 % estimert å representere kreft, høyere enn malignitetsraten notert i lungekreftscreeningsprogrammer. Det finnes retningslinjer for oppfølging av IPN, men etterlevelsen er ofte dårlig. IPN-er kan bli oversett i sammenheng med de andre sykdommene som det oppnås bildediagnostikk for. Tester kan også bestilles av tilbydere uten kontinuitet i omsorgen, som skjer i akuttmottaket (ED). Pasienter kan dermed være uvitende om tilfeldige funn eller få mangelfull veiledning for oppfølging når det ikke er en klar ansvarskjede. Raseforskjellige populasjoner er spesielt utsatt og møter ofte barrierer for å få tilgang til primære omsorgsleverandører (PCP), noe som fører til økt bruk av ED. I en studie hadde en høyere andel av svarte og latinamerikanske pasienter (henholdsvis 38,3 % og 28,1 %) innledende bildediagnostikk som identifiserte en IPN utført i ED sammenlignet med hvite pasienter (10,7 %), som var mer sannsynlig å ha poliklinisk skanning.

Tidligere studier tyder på at bare 38 % av pasientene mottar samsvarende behandling når de er diagnostisert med en IPN. Lungekreft ble diagnostisert hos 8 % av disse pasientene som gjennomgikk slik behandling, sammenlignet med bare 1 % hos de som fikk mindre intensiv utredning. Tilsvarende var mediantiden til diagnostisering av en lungekreft 1,3 måneder i gruppen med retningslinjekonkordant behandling versus 12 måneder hos pasienter med mindre intensive evalueringer, noe som igjen understreker viktigheten av passende mekanismer for oppfølging. Konsekvensene av en savnet knute er klare.

Data tyder på at det eksisterer rasemessige og etniske forskjeller i oppfølgingen av IPN. I en studie av 1562 pasienter med en IPN som krever oppfølging ved et tertiærsenter, ble bare 49,1 % av latinamerikanske pasienter og 55,1 % av svarte pasienter varslet om IPN sammenlignet med 79,5 % av hvite pasienter. Tilsvarende hadde ikke-hvite pasienter signifikant lavere forekomst av bestilling og overholdelse av oppfølgingsbilder og hadde en økt sjanse for å utsette oppfølgingen. Selv om denne uoverensstemmelsen i omsorgen er identifisert, finnes det få løsninger for å bygge bro over gapet, og underrepresenterte pasienter har fortsatt høyere risiko for forsinket diagnose inntil avanserte stadier av sykdommen.

Ytterligere forverrer vanskeligheten med å håndtere undertjente pasienter med IPN-er er mangelen på programmer for formalisert oppfølging, spesielt i urbane områder. I et rådgivende styremøte for store medisinske sentre i New York City, ble bare ett formelt knute-evalueringsprogram knyttet til et senters ED identifisert. New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identifiserte 539 pasienter med IPN over en toårsperiode. Etter radiologisk gjennomgang, henviste thoraxradiologer 289 pasienter for videre konsultasjon, og av disse ble 142 (26,3 % av den opprinnelige befolkningen) henvist til vurdering av en lungelege eller onkolog. Mens resultatene av denne undersøkelsen og frekvensen av kreftdiagnoser for tiden blir tabellert, er den store andelen pasienter som henvises for angående funn ganske bemerkelsesverdig.

Innenfor New York City er Montefiore Health System unikt posisjonert til å utføre klinisk forskning og bygge bro over forskjeller i helsevesenet ved å engasjere undertjente og underrepresenterte samfunn. Helsesystemet består av 11 sykehus i Bronx, Westchester og Hudson Valley i New York. Hovedcampusene inkluderer to høyvolums ED-er, inkludert en av de fem travleste i landet, og betjener en mangfoldig befolkning på nesten 1,5 millioner innbyggere i Bronx. Tidligere data fra Montefiore har vist at av 855 primær lungekreft diagnostisert mellom 2013 og 2016, ble bare 417 (55 %) funnet hos pasienter med en PCP i nettverket, noe som illustrerer behovet for et bedre støttesystem og for en systematisk tilnærming for å identifisere og veilede disse pasientene. Videre, av de 175 av disse pasientene som var kvalifisert for LCS, hadde bare 33 fullført screening. Blant screenede pasienter ble 64 % diagnostisert med stadium I/II ikke-småcellet lungekreft, sammenlignet med bare 29 % av lungekreftene funnet utenfor screening. I denne sistnevnte gruppen ble 46 % diagnostisert med metastatisk sykdom. Dette demonstrerer ikke bare verdien av screening i denne risikopopulasjonen, men understreker også behovet for rask oppfølging av tilfeldig oppdagede lungeavvik. En stor andel av denne populasjonen hvor lungekreft ble identifisert utenfor screening, bestod av svarte (46 %) og latinamerikanske (34 %) pasienter med en median inntekt per innbygger på bare omtrent $20 000,12. Evalueringen og implementeringen av et knutedeteksjonsprogram kan dermed utvide omsorgen og forbedre potensialet for overlevelse hos pasienter med redusert tilgang til helsehjelp, der ED kan fungere som primærhelsetjenesten.