Investigação de nódulos pulmonares incidentais em comunidades carentes

Estima-se que 235.760 pessoas serão diagnosticadas com câncer de pulmão em 2021 e mais de 130.000 pessoas morrerão como resultado. O rastreamento por tomografia computadorizada (TC) demonstrou redução da mortalidade por câncer de pulmão e agora é recomendado para adultos de 50 a 80 anos com histórico de tabagismo de 20 maços-ano que são fumantes atuais ou que pararam em 15 anos. Juntamente com a identificação precoce de nódulos pulmonares de risco, os programas de triagem também têm a capacidade de direcionar os pacientes para caminhos de acompanhamento protocolados. Apesar dos requisitos de elegibilidade definidos, a triagem de câncer de pulmão (LCS) é subutilizada, com menos de 10% dos pacientes elegíveis submetidos à triagem. A triagem é particularmente desafiadora em populações minoritárias e desfavorecidas socioeconomicamente, que enfrentam um risco aumentado de morte devido ao câncer de pulmão. De mais de 50.000 pacientes inscritos no National Lung Screening Trial, por exemplo, apenas 4,5% dos participantes se identificaram como negros e 1,7% se identificaram como hispânicos.

Fora dos programas de triagem, os nódulos pulmonares são comumente detectados incidentalmente em exames de imagem feitos por outros motivos. A cada ano, mais de 1,5 milhão de pacientes são diagnosticados com um nódulo pulmonar incidental. Destes, estima-se que 5-9% representem cânceres, maior do que a taxa de malignidade observada em programas de rastreamento de câncer de pulmão. Existem diretrizes para o acompanhamento de IPNs, mas a conformidade geralmente é ruim. Os IPNs podem ser negligenciados no contexto de outras doenças para as quais a imagem é obtida. Os exames também podem ser solicitados pelos prestadores sem continuidade do atendimento, como ocorre no pronto-socorro (SU). Os pacientes podem, portanto, desconhecer os achados incidentais ou receber orientação inadequada para acompanhamento quando não há uma cadeia clara de responsabilidade. Populações racialmente díspares estão especificamente em risco e muitas vezes enfrentam barreiras para acessar os prestadores de cuidados primários (PCPs), levando ao aumento do uso do ED. Em um estudo, uma proporção maior de pacientes negros e hispânicos (38,3% e 28,1%, respectivamente) teve imagem inicial identificando um IPN realizado no ED em comparação com pacientes brancos (10,7%), que eram mais propensos a fazer exames ambulatoriais.

Estudos anteriores indicam que apenas 38% dos pacientes recebem cuidados concordantes com as diretrizes uma vez diagnosticados com NPI. O câncer de pulmão foi diagnosticado em 8% desses pacientes submetidos a esses cuidados, em comparação com apenas 1% naqueles que receberam avaliação menos intensiva. Da mesma forma, o tempo médio para o diagnóstico de câncer de pulmão foi de 1,3 meses no grupo de tratamento concordante com as diretrizes versus 12 meses nos pacientes de avaliação menos intensiva, novamente ressaltando a importância de mecanismos apropriados de acompanhamento. As consequências de um nódulo perdido são claras.

Os dados sugerem que existem disparidades raciais e étnicas no acompanhamento de IPNs. Em um estudo de 1.562 pacientes com NPI que requer acompanhamento em um centro de atendimento terciário, apenas 49,1% dos pacientes hispânicos e 55,1% dos pacientes negros foram notificados de NPIs em comparação com 79,5% dos pacientes brancos. Da mesma forma, pacientes não-brancos tiveram taxas significativamente mais baixas de solicitação e adesão a exames de imagem de acompanhamento e tiveram maiores chances de atrasar o acompanhamento. Embora essa discrepância no atendimento tenha sido identificada, existem poucas soluções para preencher a lacuna e os pacientes sub-representados permanecem em maior risco de atraso no diagnóstico até estágios avançados da doença.

Para agravar ainda mais a dificuldade em lidar com pacientes mal atendidos com IPNs, está a falta de programas para acompanhamento formalizado, especificamente em áreas urbanas. Em uma reunião do conselho consultivo dos principais centros médicos da cidade de Nova York, foi identificado apenas um programa formal de avaliação de nódulos associado ao DE de um centro. O New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identificou 539 pacientes com IPNs durante um período de dois anos. Após revisão radiológica, radiologistas torácicos encaminharam 289 pacientes para consulta adicional e destes 142 (26,3% da população original) foram encaminhados para avaliação por um pneumologista ou oncologista. Enquanto os resultados desta investigação e as taxas de diagnósticos de câncer estão sendo tabulados, a grande proporção de pacientes encaminhados para achados preocupantes é bastante notável.

Dentro da cidade de Nova York, o Montefiore Health System está posicionado de maneira única para conduzir pesquisas clínicas e reduzir as disparidades de assistência médica ao envolver comunidades carentes e sub-representadas. O sistema de saúde é composto por 11 hospitais no Bronx, Westchester e Hudson Valley, em Nova York. Os campi principais incluem dois EDs de alto volume, incluindo um dos cinco mais movimentados do país, e atendem a uma população diversificada de quase 1,5 milhão de residentes no Bronx. Dados anteriores de Montefiore demonstraram que dos 855 cânceres primários de pulmão diagnosticados entre 2013 e 2016, apenas 417 (55%) foram encontrados em pacientes com PCP na rede, ilustrando a necessidade de um melhor sistema de suporte e de uma abordagem sistemática para identificar e orientar esses pacientes. Além disso, dos 175 desses pacientes elegíveis para LCS, apenas 33 haviam concluído a triagem. Entre os pacientes rastreados, 64% foram diagnosticados com câncer de pulmão de células não pequenas estágio I/II, em comparação com apenas 29% dos cânceres de pulmão encontrados fora da triagem. Neste último grupo, 46% foram diagnosticados com doença metastática. Isso demonstra não apenas o valor da triagem nessa população de risco, mas também enfatiza a necessidade de acompanhamento imediato de anormalidades pulmonares detectadas incidentalmente. Uma grande proporção dessa população na qual os cânceres de pulmão foram identificados fora do rastreamento era composta por pacientes negros (46%) e hispânicos (34%) com uma renda per capita mediana de apenas aproximadamente US$ 20.000,12. A avaliação e implementação de um programa de detecção de nódulos pode, assim, ampliar o atendimento e melhorar o potencial de sobrevida em pacientes com acesso reduzido aos cuidados de saúde, onde o ED pode funcionar como o centro de cuidados primários.